76例老年上消化道穿孔的治疗体会.docVIP

精品论文 参考文献 76例老年上消化道穿孔的治疗体会 成飞 王秀兵 季伟 　　(江苏省如东县人民医院外五病区 226400） 　　【中图分类号】R322.44 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2014）23-0319-01 　　近年来，随着质子泵抑制剂、胃粘膜保护剂、抗幽门螺旋杆菌感染的临床广泛应用，需要外科治疗的消化道溃疡明显减少，但胃十二指肠溃疡常见并发症-溃疡穿孔的发生率并无下降，上消化道穿孔仍是普外科常见的急腹症之一。随着中国社会人口老龄化，老年上消化道穿孔是老年急腹症之一，起病急、发展快、伴随心肺脑血管疾病多、病情重、死亡率高，因此正确的处理方法是减少并发症、降低死亡率的关键[1]。我院2007年10月-2014年10月共收治60岁以上老年上消化道穿孔76例，现将临床资料报告如下： 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组76例患者，年龄61-87岁，平均70.3岁。既往大多有上腹部疼痛、上腹部饱胀、返酸、嗳气等病史，大多数患者未经过正规的内科处理，其中有18例患者长期口服非甾体类镇痛消炎药或糖皮质激素药物。超过12小时来院就诊的16例。 　　2 结果 76例患者中4例采取保守治疗、72例患者采取手术治疗，其中保守治疗死亡2例、手术治疗死亡1例，均死于多器官功能衰竭，其余73例术后正规内科治疗1到2个周期后，复查胃镜：溃疡都愈合 　　3 讨论 上消化道急性穿孔大多发生在慢性溃疡的基础之上，也可以在急性溃疡上发生，大多数位于十二指肠球部的前壁或者是胃窦部胃小弯侧，这是因为前壁和小弯侧较为薄弱，且随呼吸运动不易形成粘连，穿孔直径一般小于0.5cm,有时可以超过1cm,穿孔后胃、十二指肠内高度酸性或碱性的内容物突然流入腹腔内，引起激烈的化学刺激症状。数小时后由于消化液分泌的抑制，以及腹膜渗出液的稀释，化学性刺激症状可以减轻，此时不及时处理，将不可避免的发生细菌性腹膜炎。一般来说6小时以内仅有化学性腹膜刺激症状，12小时以后几乎都已发生细菌性腹膜炎。此时临床表现为全腹部压痛、板状腹、反跳痛，并逐渐出现腹腔积液、肠麻痹、毒血症、中毒性休克、多脏器功能不全甚至衰竭[2]。 　　典型的老年上消化道穿孔病例诊断不难，但老年人机体反应差，对疼痛感觉敏感度下降、腹壁肌肉萎缩、腹腔游离气体较多时，往往缺乏典型的突发上腹壁疼痛、腹膜刺激症状不明显，对早期及时的诊断和治疗带来困难。因此，详细询问病史、全面细致的腹部查体尤为重要，腹部CT检查、腹腔穿刺有助于本病的诊断。 　　老年上消化道穿孔治疗的选择 （1）非手术治疗 对于穿孔后症状不严重、腹膜刺激症状不明显、或者患者全身情况差、合并心肺功能不全不能耐受手术者采取非手术治疗的方法，具体措施：半卧位、禁食、持续胃肠减压、维持水电解质酸碱平衡、积极抗休克治疗、全身抗生素、白蛋白血浆等营养支持、抑制胃酸分泌、保护脏器功能、维持内环境稳定。本组有4例患者采取非手术治疗，其中2例入院时就出现感染性休克、多脏器功能不全，治疗后3-5天死亡出院，其余2例均顺利康复出院。 　　（2）手术治疗 72例患者积极采取手术治疗，在选择手术方式上应考虑手术安全性、可靠性、彻底性，决定手术方式应根据患者的全身情况、溃疡的部位和特点、腹腔污染情况、手术风险等因素。59例患者采取溃疡穿孔修补术、9例患者采取胃大部切除术、3例患者因怀疑胃癌穿孔而行胃癌根治术、1例患者为十二指肠球后壁巨大穿孔行十二指肠穿孔引流造瘘术，1例患者术中经胃管注入美兰才发现穿孔位于十二指肠后壁。术后处理 常规处理同非手术治疗，包括禁食、持续胃肠减压、维持水电解质酸碱平衡、积极抗休克治疗、全身抗生素、白蛋白血浆等营养支持、抑制胃酸分泌、保护脏器功能、维持内环境稳定。但由于老年患者本身伴随疾病多，围手术期处理伴随疾病也是关键所在，我们认为最重要的是控制肺部并发症及控制血糖（1）防止肺部并发症 老年人均有不同程度的退行性变化，尤其是心肺功能的减退、呼吸肌、肺组织的退行性变、机体免疫力、反应力下降、对缺氧耐受性差、长期吸烟、肥胖、伴有慢阻肺，以及麻醉的影响，这些都是肺部并发症的易患因素，因此我们采取术中尽可能的吸尽呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅、有效的术后镇痛有利于咳嗽咳痰、对术后咳嗽、排痰不畅者可加强翻身拍背、雾化吸入，必要时纤支镜或者气管切开吸痰、控制补液量和速度。（2）防止糖尿病并发症 糖尿病围手术期急性并发症主要有糖尿病酮症酸中毒、乳酸酸中毒、非酮性高渗性昏迷。手术应激反应，交感神经兴奋可导致葡萄糖生成与利用比率升高，因此外科手术常使糖尿病恶化，易发生感染及愈合不良。我们采用小剂量胰岛素泵持续静脉给药的方法