二尖瓣狭窄的内科治疗.docVIP

精品论文 参考文献 二尖瓣狭窄的内科治疗 田学峰（黑龙江省医院 150036） 【中图分类号】R654.2 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）14-0214-02 几乎均由风湿热引起，但仅约50%的患者有此病史。从风湿性心脏炎到出现二尖瓣狭窄症状一般历时10～20年，故患者多为20～40岁的青壮年，女性较多。正常成人二尖瓣口面积为4.0～5.0cm2，按瓣口大小可将二尖瓣狭窄的程度分为：轻度(lt;2.0cm2)、中度(1.0～1.5cm2)及重度(lt;1.0cm2)。 1 临床表现 1.1 症状 从初次风湿性心脏炎到出现明显二尖瓣狭窄的症状一般可长达10年；此后10～20年逐渐丧失活动能力。 (1)呼吸困难：劳动性呼吸困难为最早期的症状，以后日常活动即出现呼吸困难，可发展为端坐呼吸，劳累、情绪激动、呼吸道感染、性交、妊娠或快速心房颤动发作时，可诱发急性肺水肿。 (2)咳嗽：夜间睡眠时及劳动后咳嗽，多为干咳。并发支气管炎或肺部感染时，咳黏液样痰或脓痰。 (3)咯血：痰中带血或血痰，与支气管炎、肺部感染、肺充血或毛细血管破裂、肺梗死有关、常伴夜间阵发性呼吸困难；大量咯血，由于左心房压力突然增高，致支气管静脉破裂造成，多见于早期仅有轻度或中度肺动脉压增高的患者；发生急性肺水肿时咳粉红色泡沫样痰。 (4)胸痛：约15%的患者有胸痛，可能是肥大的右心室壁张力增高，同时心排血量降低致右心室缺血引起，二尖瓣分离术或扩张术后可缓解。 1.2 体征 二尖瓣面容即两颧呈紫红色，口唇轻度发绀，见于严重狭窄的患者，由心排血量减低引起，四肢末梢亦见发绀。儿童期即患病者，心前区可隆起，左乳头移向左上方，并有胸骨左缘处收缩期抬举样搏动，中度以上狭窄患者心脏浊音界在胸骨左缘第3肋间向左扩大，提示肺动脉和右心室增大。颈静脉搏动明显，提示有严重肺动脉高压。 心脏体征胸骨左下缘可扪及右心室搏动，叩诊心腰区消失，心尖区可闻及舒张期中、晚期低调隆隆样杂音，常伴有舒张期震颤。瓣膜弹性尚好时，可听到开瓣音。心尖区第一音亢进，肺动脉瓣区第二音亢进，常伴收缩期吹风样杂音。 2　治疗 2.1 一般治疗 患者应限制体育运动及体力劳动，活动量以不出现心慌、气短为宜。 注意劳逸结合、补充营养及低盐饮食，使心功能在较长时间内保持在代偿期，以延缓病情进展。注意预防链球菌感染和风湿热复发。预防上呼吸道感染，一旦发现积极治疗。 2.2 药物治疗 2.2.1 预防风湿热复发 有风湿活动患者应长期甚至终身应用苄星青霉素120万U，每月肌肉注射1次。 2.2.2 二尖瓣狭窄引起的咯血的处理 镇静、吸氧、硝酸甘油静脉滴注每分钟10～100mu;g。注意监测血压，保持一定的心排血量，降低前负荷，收缩压应保持在100mmHg以上。 2.2.3 心房颤动 急性心房颤动可首选毛花苷丙0.4mg，缓慢静注，每日最大量不超过1.2mg。约半数病例可转复为窦性心律或将心房颤动时的心室率控制在100/min以内。转复后仍需考虑以抗心律失常药胺碘酮维持窦性心律。慢性心房颤动用口服地高辛和(或)beta;-受体阻滞剂(如心功能较好)控制心室率至70～90/min左右为宜。 2.2.4 抗凝治疗 用于心房颤动电转复前3周和心房颤动复律后4周，以及心房颤动不能转复者。新近发生的心房颤动，有体循环或肺循环栓塞史者，二尖瓣生物瓣或机械瓣置换术后，低心排状态伴右心力衰竭，二尖瓣中度狭窄而未作过心耳切除术的心房颤动患者，超声心动图检查左心房内有烟雾状回声(约20%患者左心房内发生血栓)。使用华法林每日2.5～3mg抗凝，3～4日复查1次INR，根据INR值调整华法林用量，直到控制INR在2.0～3.0之间。 2.2.6 经皮球囊扩张二尖瓣成形术 经皮二尖瓣球囊扩张成形术成功治疗的患者疗效可维持10～15年，与闭式分离术相同，有经验的扩张成形术的成功率达95%以上。并发症有心肌穿破致心包填塞、血栓栓塞、二尖瓣及瓣下结构损伤，个别患者房间隔穿刺后遗留5mm房间隔缺损，以后可以缓慢闭合。 (1)指征：①中至重度二尖瓣狭窄，没有或仅有轻度二尖瓣关闭不全；②二尖瓣柔顺性尚好(超声心动图评分le;8分)，钙化不明显；③无左心房血栓；④心功能Ⅱ～Ⅲ级；⑤无风湿活动及亚急性感染性心内膜炎；⑥重度二尖瓣狭窄患者虽无症状，但发生血栓栓塞事件的危险性明显增高(如曾有栓塞病史)或血流动力学失代偿的危险性明显增