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类风湿关节炎rheumatoid arthritis 丽水市中医院:楼喜强 一般情况 风湿病、结缔组织病、自身免疫病 慢性滑膜炎,反复发作,对称性小关节和关节外病变 我国患病率0.32%~0.36% 美日分别为3.0%和0.3% 我国平均发病年龄为: 36.5±12.3岁 男女1比3 【病因】 遗传因素 近亲发病率为正常人群的2～10倍 我国HLA-DR4的显现频率，达46.7% RA是一个多基因疾病 感染因素 某些细菌可能通过非直接的途径参与 其他因素 内分泌？营养不良？ 寒冷和潮湿可为诱发因素 滑膜炎期 肉芽肿期 纤维化期 临床表现 关节表现 近端指间关节 掌指关节 腕 肘 肩 踝 髋关节 晨僵 多15分钟 疼痛 痛、压痛 关节肿胀 梭形肿胀，“面团”感 关节表现 活动受限 摩擦音 关节畸形 天鹅颈畸形 尺侧偏斜畸形 钮扣花畸形 关节外表现 类风湿结节 (Rheumatoid Nodule) 10%～20% 较特异 关节隆突和受压部位 提示活动，且常有全身并发症 关节外表现 胸膜和肺损害 可出现间质性肺炎，也可出现肺内类风湿结节，空洞 关节外表现 贫血 干燥综合征 30%～40%，以中年妇女多见 早期发现以预防类风湿性关节炎的不可逆病变是诊断的第一要务，但可能必须由医师数次诊查之後才能确定诊断。 相关检查 常规检查 血常规 轻至中度正细胞低色素性贫血，嗜酸性粒细胞和血小板增多 血沉增快 无特异性 C反应蛋白(CRP) 也无特异性， 判断病情和疗效估计有意义 相关检查 类风湿因子(rheumatoid factor,RF） 主要检测IgM-RF。 约70%阳性，儿童只有30%。 应检测其滴度。 特异性约70%。 健康成年人也有1%~5%的人阳性，老年人阳性率更高，其他结缔组织病也可阳性，但滴度较低。 相关检查 免疫球蛋白和补体 50%～60%升高 主要是IgG和IgM 补体C3在RA活动期可明显升高 血管炎明显者，补体可降低 诊断及标准（美国） 鉴别诊断 鉴别诊断 鉴别诊断 治 疗 治 疗——DMARDs 治 疗——DMARDs 治 疗——DMARDs 糖皮质激素 基因治疗 预 后 调 理 思考题 治疗基因 患者 内源性地合成基因产物 挑战： 是缺乏理想的导入系统 不能使治疗基因长期、高效、按需表达 随着RA发病机制研究的深入和分子生物学技术的不断进步，将能攻破这一难题 RF的诊断特异性 高滴度 2次或多次阳性 多种方法检测均阳性 除IgM-RF外，还有IgG-RF和IgA-RF升高 特异性随下面的因素增多而增强 相关检查 抗角蛋白抗体谱 抗环状瓜氨酸多肽（ＣＣＰ）抗体 抗角蛋白抗体（AKA） 抗核周因子（APF） 很高的特异性，达90%以上 敏感性不如RF，仅在30%左右。 对RF阴性或不典型及早期患者的诊断和预后判断均有重要意义 ①晨僵至少1h（≥6周） ②三个或三个以上关节肿（≥6周） ③腕、掌指关节或近端指间关节肿≥6周 ④对称性关节肿（≥6周） ⑤类风湿结节：皮下结节 ⑥手X线片改变，必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙 ⑦RF阳性（滴度1:32） ?注：有上述七项中的四项即可诊断RA 敏感性为91%，特异性为88% 标准的不足之处 着眼于较晚期病变（侵蚀，结节） 可能漏掉早期、活动性病变 着眼于典型病变（多关节炎） 忽略了早期、少关节炎 着眼于活动性病变（多关节肿，晨僵） 可能漏掉不太活动的、大关节为主的病变 本是为研究目的设定的一个分类界线 用于诊断先天不足 ACR的标准并非太差 因为目前我们还没有更好的标准 我们也知道标准不好呀！ RA早期诊断的困难性 就诊延迟（症状不重或工作繁忙或经济条件）：延迟中位数18周 诊断延迟（医师经验、水平）：延迟时间中位数为8周 缺乏足够敏感和特异的检查手段（RF、X线） 如能在放射学侵蚀前有敏感指标识别出RA，则大大减少致残！ 强直性脊柱炎 青壮年男性,起病早 以脊柱僵硬、受限为主 非对称下肢大关节炎 骶髂关节几乎全部受累 X线：100%骶髂关节受累 家族史，90%以上HLA-B27阳性 RF阴性 骶髂关节及脊柱的X线改变对诊断极有帮助。 风湿性关节炎 青少年，大关节, 游走性，无畸形 发热、心脏炎、环形红斑和皮下小结 RF阴性 抗“O”滴度增高 痛风 老年男性，常呈反复发作， 好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节 RF阴性、血尿酸增高， 关节和耳廓痛风石。 RA和骨关节