1例蛛网膜下腔出血误诊病例报道.docVIP

精品论文 参考文献 1例蛛网膜下腔出血误诊病例报道 付玉华 屠春林 胡建荣 （上海交通大学医学院附属仁济医院嘉定分院呼吸科 201800） 　　【中图分类号】R743.35 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）34-0101-01 　　蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是由多种病因引起的一类出血性卒中。可分为原发性SAH和继发性SAH两大类[1]。本病起病急、死亡率较高，及时诊断和治疗对于患者的预后十分重要。笔者总结经治的1例蛛网膜下腔出血误诊病例，进行临床分析，以进一步加强对该病的认识，吸取经验教训，现报道如下。 　　1 临床资料 　　患者，女性，45岁；因“头痛、呕吐、发热半天，四肢抽搐2次”于2013年7月入院，患者既往体健，入我院前当日在当地社区卫生服务中心治疗，临床症状：呕吐5次，大便失禁3次，伴有头痛、发热，查体：T：39.3℃，P105次/min，R20次/min，BP180/100mmhg，意识淡漠，发育良好，体型正常，皮肤粘膜未见瘀点、瘀斑和黄染，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率105次/min，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，神经系统查体未见记录。查血常规：白细胞10.0times;109/L，红细胞4.18times;1012/L，血红蛋白131g/L，血小板198times;109/L，中性粒细胞73.4%，淋巴细胞数25.1%；大便常规+隐血试验正常。 当地社区卫生服务中心诊断为急性胃肠炎，给予给予0.9%氯化钠注射液250ml+头孢他啶2.0g，Bid静脉滴注；0.9%氯化钠注射液500ml+维生素C2.0g+维生素B60.2g静脉滴注，补液1小时后，患者出现四肢抽搐1次，持续约3分钟，接诊医生考虑高热惊厥，给予地西泮针剂10mg，肌肉注射，1小时后再次四肢抽搐、口吐白沫、呼之不应，遂报120即刻转入我院急诊抢救室。查体：神志不清，呼之不应，T：40℃，P110次/min，R21次/min，BP200/100mmhg，颈项强直，皮肤粘膜未见瘀点、瘀斑和黄染，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率110次/min，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾未及肿大，肌力检查不配合，四肢肌张力正常，Kerning征阳性。心电图：窦性心动过速；肌钙蛋白T：0.023ng/ml，肌红蛋白：74.71ng/ml，肌酸激酶同工酶：4.18ng/ml；血钾：3.6mmol/L，血纳：136mmol/L，血氯：96mmol/L，血糖6.7mmol/l，血淀粉酶53U/L，头颅CT：蛛网膜下腔出血。入我院后转入神经外科ICU，给予绝对卧床、监测生命体征，甘露醇脱水降颅压、止血、营养神经、改善脑细胞代谢等治疗后，4周后病情稳定行DSA检查见先天性动脉瘤，经血管介入治疗后出院。 　　2 讨论 　　蛛网膜下腔出血（SAH）是临床上急诊重症疾病之一，多突然发病，出血时患者头痛剧烈，伴有恶心、呕吐，血压升高；半数以上患者有意识障碍，表现为淡漠、嗜睡，或烦躁不安，也可呈谵妄状态；部分患者可出现癫痫发作[2]。而急性胃肠炎是夏秋季多发的胃肠黏膜急性炎症病变，可能与夏秋季气温高、细菌增殖快有关，主要病因是饮食不卫生、暴饮、暴食或过量饮酒，主要临床表现为发热、呕吐、腹痛、腹泻，一天有数十次不等的黄水样便，可伴有不同程度的发热、头痛[3]。本病例为蛛网膜下腔出血（SAH）被误诊为急性胃肠炎，两者在临床上有一些相似之处，患者有发热、头痛、呕吐，大便3次，意识障碍，后继发癫痫，但认真分析仍可判断出两者之间的不同。笔者分析如下:①两者病因不同，SAH主要是动脉瘤或动静脉畸形破裂血液流入蛛网膜下腔所致；而急性胃肠炎多为饮食不卫生或饮食不当所致。②蛛网膜下腔出血头痛程度较剧烈，而急性胃肠炎出现头痛的患者较少，程度也相对较轻；SAH半数以上患者有意识障碍，而后者出现意识障碍的较少，如果出现大量脱水、电解质紊乱，甚至肠穿孔、败血症、低血容量休克等严重并发症时可出现意识障碍，但此时病人血压应下降，而该患者血压升高明显，故体征不符，且急性胃肠炎患者出现脑膜刺激征较少见。③急性胃肠炎患者腹泻多为黄水样便，次数多，一天可有数十次不等，SAH患者出现大小便失禁时，大便性状与此不同，多为稀软便，次数也不多。④SAH部分患者可出现继发性癫痫，而急性胃肠炎患者出现癫痫较为罕见。 　　综上所述，在临床疾病的诊治过程中，仔细、全面地采集病史，详尽、系统的体格检查对于疾病的诊断非常重要；同时，如患者的症状体征与诊断不符时应认真分析，应考虑是否存在误诊的可能；此外，密切观察