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附件2 国家环保科普基地申报表 申报单位名称 （单位盖章） 单位地址 单位法人代表（签字） 联系人及电话 填表日期 环境保护部 科学技术部 二〇一三年 填写说明 1. 严格按报表设定的格式、所列标题如实、认真填写。 2. 上报报表打印为A4复印纸，左侧装订成册。表内文字统一用5号宋体。 3. 在相应的选项内划“√”，有些选项可多选。 4.“申报基地名称”是指申报单位内具有环保科普功能的场所。“申报基地名称”也可以与“申报单位名称”相同。 5. 申报单位应对所提供材料的真实性负责，由单位负责人签字，加盖单位公章后报出。 6. 省（区、市）环境保护厅（局）会同省（区、市）科技厅（科委）写明推荐理由和意见，负责人签字，分别加盖环境保护厅和科技厅公章后报出。 7. 申报表中要求另行提供的文字性说明材料应与申报表一并装订。 一、基本信息 申报单位 申报基地名称 上级主管单位 基地详细地址 通讯地址 邮政编码 法人代表 联系人 电话 传真 电子邮件 二、基地类型 □场馆类：博物馆、科技馆等具有环保特色的科普场馆。 □自然保护区类：国家级自然保护区、国家级森林公园、国家级湿地公