ACS急诊指南与实践201305PPT.ppt

2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南临床评估 体格检查 密切注意生命体征。 一般状态，外周循环，外周淤血； 听诊：肺部啰音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、心包摩擦音和奔马律； 神经系统体征。 心功能评估：采用Killip分级法 I级：无明显的心力衰竭； lI级：有左心衰竭，肺部啰音50％肺野，奔马律，窦性心动过速或其他心律失常，静脉压升高，肺淤血的X线表现； Ⅲ级：肺部啰音50％肺野，可出现急性肺水肿； IV级：心原性休克，有不同阶段和程度的血液动力学障碍。 2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南临床评估 心电图： 对疑似ACS/STEMI胸痛患者，应在到达急诊室后10 min内完成12导联心电图(下壁心肌梗死时需加做V3R-V5R和V7-V9)。 如早期心电图不能确诊，需5-10 min重复测定。 T波高尖可出现在STEMI超急性期。 与既往心电图进行比较，有助于诊断。 左束支传导阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。 强调尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。 2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南临床评估 血清生化标志物： 敏感的心脏标志物测定可发现无心电图改变的小灶性梗死。建议于入院即刻、2~4 h、6~9 h、12~24 h测定血清心脏标志物。 肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物，AMI症状发生后2~4 h开始升高，10~24 h达到峰值，肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证据即可诊断AMI。 肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高，AMI时超过正常上限并有动态变化。 2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南临床评估 血清生化标志物： 由于首次STEMI后肌钙蛋白将持续升高一段时间(7~14 d)，CK-MB适于诊断再发心肌梗死。 连续测定CK-MB还可判定溶栓治疗后梗死相关动脉开通，此时CK-MB峰值前移(14 h以内)。 由于磷酸肌酸激酶(CK)广泛分布于骨骼肌，缺乏特异性，因此不再推荐用于诊断AMI。 天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶和乳酸脱氢酶同工酶对诊断AMI特异性差，也不再推荐用于诊断AMI。 肌红蛋白测定有助于早期诊断，但特异性较差。 2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南临床评估 影像学检查： 超声心动图有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层。但心肌缺血和陈旧性心肌梗死可有局部室壁运动障碍，应根据病史、临床症状和心电图等作出综合判断。 必须指出，不应该因等待血清心脏生化标志物测定和影像学检查结果，而延迟PCI和溶栓治疗。 2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南鉴别诊断 STEMI应与主动脉夹层、心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病等引起的胸痛相鉴别。 向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无STEMI心电图变化者，应警惕主动脉夹层。后者也可延伸至心包，导致心脏压塞或冠状动脉开口撕裂。 急性肺栓塞常表现为突发呼吸困难，可伴胸痛、咯血及严重低氧血症，心电图、D—二聚体检测及螺旋CT有助于鉴别。 急性心包炎表现胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，可闻及心包摩擦音，心电图表现除aVR导联外的其余导联ST段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。 气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。 消化性溃疡可有剑突下或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便。 急性胆囊炎可有类似STEMI症状，但有右上腹触痛。 2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南危险分层 危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。 高龄、女性、Killip分级Ⅱ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动(房颤)、前壁心肌梗死、肺部I罗音、血压100 mm Hg、心率100次／min、糖尿病、肌钙蛋白明显升高等独立危险因素使STEMI患者死亡风险增加。 另外，溶栓治疗失败(胸痛不缓解、ST段持续抬高)或伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者病死率高。 STEMI新发生心脏杂音时，提示可能有室间隔穿孔或二尖瓣反流，超声心动图检查有助于确诊，这些患者死亡风险增大，需尽早外科手术。 2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南危险分层 持续生命监测: 心电、血压和血氧饱和度，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症，纠正因肺淤血和肺通气和(或)血流比例失调所致的中度缺氧。 严重左心功能衰竭、肺水肿或有机械并发症的患者常伴有严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。 对血液动力学稳定且无并发症的患者可根据病情卧床休息l～3 d，一般第2天可允许患者坐在床旁大便，病情不稳定及高危患者