crrt时抗生素剂量的调整PPT.pptx

CRRT抗生素的剂量调整; 重症监护病房(ICU)中大约有5％的患者需要血液净化治疗。在过去的几十年里，危重患者的血液净化技术得到了快速的发展，连续性肾脏替代治疗(CRRT)已经成为危重患者主要的血液净化治疗模式。行CRRT的危重患者常合并其他严重疾病或有多个器官功能障碍，CRRT使得药物药代动力学情况更加复杂，抗生素是其中最常用的一类，这种情况下如何调整抗生素使用剂量值得关注。;文献检索;重患者中抗生素的药代动力学和药效动力学; 细胞外液增加引起药物的Vd增大； 由于血pH值、血白蛋白浓度变化，药物的PB发生改变； 药物清除因合并肝、肾功能损害及应用不同的体外血液净化治疗受到影响。 ;Uchino等研究表明，ICU中约50％的急性肾损伤(AKI)是由脓毒症或脓毒性休克引起的，抗生素在脓毒症的治疗中非常重要。;抗生素药效动力学;AKI对抗生素药代动力学的影响;由肝脏代谢或主要由肝胆排泄的大环内酯类、利福平、螺旋霉素以及唑烷酮类抗生素在AKI时清除所受影响不大，多数并不需要进行药物剂量调整； 经肝肾双通道排泄的β内酰胺类药物如苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松等在肾功能严重减退时需要减量； 对于主要经肾脏排泄的抗生素(大部分β内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类以及糖肽类)应该根据AKI时肾功能减退程度进行调整。;如何精确评价AKI时肾功能的减退程度？？;CRRT对抗生素药代动力学的影响;CRRT模式分类;以对流方式为主的CRRT模式;影响Sc的因素;通常认为Sc和药物游离部分的比例相当的，不过有许多研究发现危重患者中某些抗生素的Sc和根据PB预测的差异很大，尤其是糖肽类抗生素万古霉素和替考拉宁。 这可能与“浓差极化”、“继发性膜形成”现象及危重患者病理生理状态发生变化时药物的PB降低等有关。; Uchino等发现在高容量血液滤过(HVHF)时，随着置换液前/后稀释比例的变化，小分子溶质和万古霉素的Sc及清除率都有变化，万古霉素的Sc从单纯6 L/h前稀释模式的0.76减少到单纯后稀释模式的0.57，不过万古霉素的清除率却是在前稀释2 L/h和后稀释4 L/h的模式时最大,因此，在采用前/后稀释同时进行的CVVH时需要注意药物清除的这种差异性。;弥散方式为主的CRRT模式;影响因素;Qd／Qb比值较低，药物有足够的时间从血液弥散至流过透析器的透析液中，此时Sd主要受药物PB的影响 一些相对分子质量较大的药物(万古霉素等)，并且随着Qd增加，这种差异会变大。 同样，CVVHD时药物清除(CLHD)可用Sd和Qd乘积表示 CLHD =Sd×Qd×KDREL（相对溶质转运系数）;对流／弥散结合的CRRT模式;抗生素药代动力学特点的影响;药物溶解性;亲脂性的抗生素： 主要包括大环内酯类、氯霉素类、利福平、四环素类、氟喹诺酮类以及新一类唑烷酮，这类药物能够自由通过细胞膜，Vd较大，可以进入细胞内液，通常经过多种代谢途径从体内排出。;CRRT对大多数亲水性抗生素的清除比较明显，而对通常是以非肾脏途径排泄的亲脂性抗生素的清除影响较小。不过也有一些例外，如亲水性抗生素头孢曲松及苯甲异唑青霉素主要从胆道排泄，所以CRRT对其清除影响不大；而左氧氟沙星及环丙沙星主要通过肾脏排泄，CRRT对其清除影响就比较明显。;药物的Vd;药物的PB;药物和半透膜的相互作用;cRRT时抗生素剂量的调整策略和原则;举例;确定药物剂量有无调整的必要性之后， 如何进行药物维持剂量及给药方案调整？ 理论上，药物的维持剂量需要根据残余肾功能程度以及CRRT对药物的清除进行调整。;常见对药物维持剂量进行调整的方法;注意;举例;方法二;另外，可以根据一些公式计算方法来调整。这需要仔细查询相应抗生素的某些药代动力学参数，然后运用公式来计算需要的调整剂量。这些繁杂的公式很少用于临床实践中，更多是用于研究，而且并不适合所有药物。 比较常用的主要是根据维持剂量增加因子(MDMF)调整的估算药物剂量(DE)方程 MDMF=1/（1一FrEc） =（CLEc十CLR+CLNR）／（CLR+CLNR） DE=DN×MDMF 其中CLec可以根据前面的公式算出。 ;CRRT中抗生素是选择更改用药间隔时间还是增加单次给药剂量？;总结;为了避免治疗不足所带来的不良后果，对于治疗窗大、毒性低的药物，建议最好将预测药物剂量增加30％左右来保证足够疗效， 而那些治疗窗窄、毒副作用大的药物则需要同时监测血药浓度。;;感谢聆听！