妊娠期甲状腺疾病的诊断和治疗策略.pptx

妊娠期甲状腺疾病的诊断和治疗策略内分泌科 喻爽妊娠期甲状腺功能改变血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盘Ⅱ型、Ⅲ型脱碘酶活性增加肾脏对碘清除率增加母体对胎儿免疫耐受TBG对妊娠期TH水平的影响TBG在排卵后第20天开始升高，20-24周达平台，维持到产后数周TBG水平是非妊娠时的1.5-2倍血清TT4和TT3增加 HCG对妊娠期TH水平的影响妊娠时血清hCG的浓度在受孕后的第一周就开始增加,在3个月内达到高峰,然后下降,所以这种变化主要影响妊娠的1-3个月(孕早期)hCG是TSH受体的弱激动剂，可导致垂体—甲状腺轴的抑制Harada A, J Clin Endocrirol Metab,1979脱碘酶妊娠时胎盘Ⅱ型、Ⅲ型脱碘酶活性增加前者可使T4转化成T3，而后者可使T4转化成无生物活性的反T3妊娠期甲状腺功能TBG浓度从孕6-10周开始增加,在孕20-24周达到平台,并持续妊娠的全过程由于TBG浓度的增加,血清总T4(TT4)、总T3(TT3) 的浓度增加妊娠期母体血清TSH水平在妊娠早期最低,妊娠中期以后逐渐回升妊娠期FT4高峰出现在8-12周,较基值增加10%-15% ,然后下降,20周回到非妊娠水平Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. 诊断：本地区或本医院建立参考值2011年ATA推荐： TSH: T1期 0.1-2.5mIU/L，T2期 0.2-3.0mIU/L，T3期 0.3-3.0mIU/L 甲减诊断：血清TSH大于妊娠期参考值上限（97.5th），血清FT4小于妊娠期参考值下限（2.5th）如果血清TSH大于10mIU/L，无论FT4是否降低，按照临床甲减处理妊娠期临床甲减妊娠期甲减危害妊娠期甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产以及低体重儿的发生有关。临床甲减比亚临床甲减发生上述的并发症危险更大，亚临床甲减妊娠并发症的危险性是否升高结论不一Stephen H. Thyroid 2005, 15(1):60-71.妊娠期甲减危害胎儿的甲状腺自妊娠约17天开始发育，10-13W胎儿甲状腺开始具有浓集碘的功能，18-20W下丘脑-垂体-甲状腺轴系统形成，功能独立妊娠期甲减可以导致胎儿甲状腺素下降，造成大脑皮质中管语言、听觉和智力的部分不能分化和发育；婴儿出生后生长缓慢，反应迟钝，面容愚笨的呆小症 保证胎儿第一个脑快速发育期，即妊娠4-6个月内的甲状腺激素足量供应 必须在妊娠4个月前启动，启动的时间越早越好，最好妊娠开始即达到血清TSH2.5mIU/L的标准治疗目标：T1期 0.1-2.5mIU/L，T2期 0.2-3.0mIU/L，T3期 0.3-3.0mIU/L如果妊娠前已经确诊的甲减，调整L-T4，使TSH2.5mIU/L，才能怀孕妊娠期临床甲减治疗：妊娠妇女一旦确诊甲减 ，应及时、 足量补充L-T4L-T4起始剂量50-100ug/d，根据耐受情况增加剂量接受L-T4治疗的甲减病人一旦妊娠试验阳性,即应自行增加L-T4 25%-30%（由1次/日剂量增至每周9个剂量≈增加29%)妊娠期间，L-T4剂量增加根据病因不同而不同，AITD一般增加35％-45％，甲状腺破坏一般增加70％-75％治疗监测：妊娠期间，建议甲减患者每6-8周测定一次TSH，如果调整剂量，每4-6周测定一次TSH。妊娠期临床甲减诊断：血清TSH大于妊娠期参考值上限，血清FT4在正常范围内治疗：TPO抗体阳性，予以L-T4治疗TPO抗体阴性，可以不予以L-T4治疗L-T4起始剂量根据TSH升高程度选择：TSH妊娠特异参考值上限， L-T4 起始50ug/d； TSH8.0，L-T4 起始75ug/d；TSH10.0，L-T4 起始100ug/d，根据TSH治疗目标调整剂量治疗方法、目标、监测同临床甲减妊娠期亚临床甲减诊断：血清TSH水平正常，FT4低于参考值范围的第5或者第10个百分位点。甲状腺自身抗体阴性治疗：单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害证据不足，不常规推荐L-T4治疗。单纯性低甲状腺素血症甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性妊娠前半期，血清TSH应该每4-6周检测一次，妊娠26-32周应至少检测一次；如果发现TSH超过妊娠特异的参考范围，L-T4治疗。TPO-Ab阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险，不推荐也不反对给予治疗甲状腺自身抗体妊娠与甲状腺毒症病因 主要包括两种类型妊娠甲亢综合症（SGH），与hCG浓度增高有关妊娠前和新发Graves病，与甲状腺自身免疫异常有关SGH是妊娠早期甲状腺毒症最常见的原因诊断与鉴别诊断 疑诊甲状腺毒症：体重不随妊娠月数而相应增加， 或四肢近端肌肉消瘦， 或休息时心率在100次/分确诊甲状腺毒