脑外科护理查房 新版ppt.ppt

十二病区 主要内容及经过： 现病史：患者XXX,女,75岁,农民,因脑外伤术后约两月，腰大池腹腔分流术后两周于2015年1月27日08时00分入院。患者约两月前在我院行“开颅血肿清除+去骨瓣减压术”后转南京军总在军总于2015的1月14 日在全麻下行“腰大池－腹腔分流术”，后转入我院做进一步治疗。由外院带入鼻胃管、导尿管各一根，气管切开套管均在位通畅。查体患者神智浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏，GLS评分10分，肌力5级，右侧颞部见12×10cm大小骨窗，骶尾部1×2cm大小皮肤破溃。入院查：T37.3℃ p70次/ 分 R20次/分 BP152/80㎜Hg。入院后予头高卧位，600A监护 ，测BP P R神志瞳孔Q4h,吸氧鼻饲流质，脱水降脑压止血预防感染消肿等治疗。1月28号患者抽搐于安定注射后好转，查患者白细胞19.1×109，尿白细胞80.3/μL于抗感染,膀胱冲洗等治疗，2月1日查痰培养提示“肺炎克雷伯菌”感染，于抗感染，保护性隔离等治疗。 既往史：无 过敏史：无 家族史：无 一 意识障碍：与脑部病变，受损有关 1 判断意识障碍的程度，严密观察生命体征、瞳孔的变化、角膜反射等。 2 保护病人以防止可能的损伤，病床加防护栏，防止坠床，烦躁不安者，必要时予约束带，密切观察，防止约束过度。 3 根据不同的意识障碍程度，进行相应的意识恢复训练。意识模糊病人，纠正其错误概念或定向错误，辨色错误，计算错误，提供他所熟悉的物品，帮助病人恢复记忆力。 效果评价：患者现神志礽昏迷 。 三 皮肤完整性受损与长期卧床与营养不良有关 1、告知家属皮肤易受损的因素。 2、评估病人的皮肤情况，床头悬挂防压疮标识，每两小时翻身一次。 3、保持床单元的整洁、平整不放小物品及锐利物，及时扫去碎屑，更换污湿的床单，避免刺激，保持皮肤干燥。 4、给予高蛋白、高维生素、高纤维素的营养饮食 效果评价：患者皮肤有所好转 。 四 感染与留置尿管，气管切开有关 1口腔护理，会阴护理每日两次，平时多清洗会阴部，保持清洁干燥无异味，勤换干净的衣物 2指导协助教会病人翻身拍背的方法。 3痰液粘稠可给予雾化吸入，遵医嘱应用抗菌药物。 4多喂水，保持房间湿度。 5遵医嘱使用祛痰的药物并及时观察痰的量、颜色、性状等。 效果评价：患者在院期间感染得到控制。 五清理呼吸道低效：与患者意识障碍 咳嗽无力有关 1 保持室温在18~22度，湿度在60%~70%。 2 抬高床头，给予雾化吸入稀释痰液，协助其翻身排背q2h。 3 必要时给予机械吸痰。 效果评价:患者呼吸道保持通畅。 七便秘：与长期卧床活动量减少有关 1多喂水及富含膳食纤维的果汁，蔬菜汁。 2 指导行腹部顺时针环形按摩。 3 排便时提供安全隐蔽的环境。 4 遵医嘱使用软化大便的药物，缓泻剂，开塞露灌肠,禁忌用力屏气排便。 5 观察病人排便的形态。 效果评价：保持大便通畅。 八 营养失调—低于机体需要量：与患者进食少有关 1向家属做好饮食指导，合理搭配饮食结构，饮食种类，给予高蛋白，高维生素，高纤维素饮食，满足病人需要。 2遵医嘱静脉补液补能量等，同时要控制速度和总量。 效果评价：患者营养均衡 。 九 潜在并发症 脑疝：与脑部损伤，颅内压增高有关 1、向家属解释脑疝发生原因，临床表现。 2、告知预防措施，去除诱发因素：用力排便。 3、吸氧，流量3-4升/分。 4、遵医嘱使用脱水剂，如20%甘露醇、速尿。 5、控制液体摄入量，静脉总入量以2000ml/d为宜。 6、观察脑疝先兆：瞳孔、意识、血压及肢体活动等。 效果评价：患者未发生脑疝