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中医诊断学(下)
中医诊断学下篇 诊断综合运用;第十一章 诊断思路与方法;第一节 病情资料的综合处理;二、病情资料的准确性和客观性
病情资料的准确性和客观性是临床正确诊断的关键。其影响因素有主观和客观两个方面:
主观因素:1、医生应防止主观性和片面性,避免先入为主的主观臆或暗示;实事求是,对病情资料既不夸大,也不缩小,分级量化尽量准确,不能含混,似是而非。2、由于受年龄、文化程度、表达能力、心理因素及神志状况等因素的影响,病人陈述病情的准确程度有较大差异,出现不准、不全、不清、隐晦、夸大等,医生应及时发现,积极引导、弥补。
客观因素:指疾病本身或难以客观表达,或隐藏而难以发现,或出现一些假象。采取措施:1、准确应用各种诊察方法,善于分清病情的主次,透过现象看本质;2、合理运用现代医学有关检查手段,以弥补直观感觉的不足。;三、病情资料的一致性程度
大多数情况下,病情资料(症、征、舌、脉等)所提示的病理意义一致,病机统一,所主病证一致,即所谓“脉症相应”,“舌脉相应”,“症舌相符”。说明病证不复杂,比较单一,容易辨证。
然而有的时候,病与症并不一致,其临床意义各不相同,体现出疾病的复杂性,它反映了疾病过程中的某些特殊规律。
其一、病情复杂。有多种病机同时存在。
其二、病情发展的特殊性,存在因果交替,标本相错,病情发展不一致。
其三、治疗措施的影响。
应认真诊察,全面掌握病情,熟悉中医学理论,善于分析思考,综合考虑,全面分析,正确从舍,从纷纭复杂的病情中把握病证的本质。;(二)、特征(异)性资料
此类资料对某一病证的诊断具有确定性的意义,即这种病情资料只见于该病、证,而不见于其他病、证,但此类资料在该病证中又不一定必然出现。例如:便蛔之于蛔虫病;盗汗之于阴虚;往来寒热之于半表半里证;日晡潮热之于阳明腑实证等。
另外,特征性资料还包括一些非特异性资料的有机组合,使该组合对某些病证的诊断具有特异性。例如:“ 四大症 ”之于阳明经证;恶寒发热之于表证等。;(三)、偶见性资料
此类资料在病证中出现率低,可见可不见,诊断意义不大。例如:少阳证之心烦、口渴、腹中痛、胁下痞硬、心下悸、小便不利;心火亢盛证之吐血、衄血;肺气虚证之畏风易感冒等。
须注意的是,偶见性资料常提示病证病情的转化,故不可忽视。例如:上述心火亢盛见吐衄,乃热迫血妄行之征;肺气虚见畏风易感冒,为卫外不固之候;若胃脘痛见黑便,则示络脉受损;年高者长期干咳少痰,若见痰血,则有肺癌之可能。;(四)、一般性资料
该资料对任何病证的诊断既非必备,又非特异,仅具有一般诊断意义。临床所见症状大多属于一般性资料,单独出现时对任何病证的诊断意义都不大,即缺乏特异性。而当这些资料组合在一起时,就具有诊断意义。例如:神疲、乏力、头晕、头胀、不欲食、身困、思睡、口不渴、舌淡红、苔薄白、脉弦缓或濡缓等。若见神疲、乏力、头晕、少气、懒言等症组合在一起同时出现时,则提示为气虚;若神疲、乏力、头晕、头胀、不欲食、身困思睡、口不渴、脉濡缓等症组合在一起时而同时出现时,则又为湿证之征。;(五)、否定性资料
这些资料对病证的诊断具有否定性意义,于病证的鉴别诊断尤其重要。如感冒者若“无汗”,则否定风热感冒和伤风感冒,一般情况下即为风寒感冒;若感冒过程中“不恶寒”,则说明已不再是表证;若感冒“口不渴”,说明不是风热感冒,多为风寒。可见阴性症状也是病情资料的重要组成部分。
小结:必要性资料和特异性资料是诊断病证的主要依据;偶见性资料诊断意义不大,但常可提示病证转化的可能性;一般性资料具有综合定性的意义;否定性资料则能为病证鉴别诊断提供依据。;第二节 诊断思维的一般方法;(二)、归纳法
即归类法,对比较复杂的病情通过归类分析而明确诊断的思维方法。即将患者的临床表现按照辨证的基本要素(如病因、病位、病性、病势等)进行归类,或按病类进行区分,从而认识疾病的本质。
按辨证的基本要素进行归类实际上是一种病机归类,如浮肿、尿少、舌胖、苔滑等为水液内停;神疲、乏力、少气、倦怠、声低、懒言、舌淡苔白、脉弱等为气虚功能减退;而畏寒肢冷,舌淡胖嫩,苔白水滑,脉沉迟弱等为阳虚温煦失职等等。若患者出现食少、食后腹胀、便溏、神疲乏力、少气、声低、舌淡脉弱,前三个症为脾气虚功能减退,后面的症是气虚,应用中医理论进行辨证分析,可知此证为脾气
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