凝与抗凝.pptxVIP

Modalities of coagulation;vessel Platelet Coagulation Anticoagulation fibrinolytic ;;Intrinsic pathway of coagulation and arterial thrombosis;IIa;药物机制及分类;Summary;肝素： 最经典的间接非选择性凝血因子抑制剂，抗凝作用依赖AT-III,平均分子质量为15000U，具强酸性带大量负电荷的大分子，不易通过生物膜，口服不吸收。Iv即刻起效。封管（无与伦比的优势） 机制：催化抗凝血酶（AT-III）结合并灭活IIa/Xa/IXa/XIa/Ka/纤溶酶等 代谢：经肝肾代谢，半衰期90min,作用维持3-4h. 用法：5000IU 或按80IU/kg静注，继之以18IU /（kg··h）持续静滴。在开始治疗后的最初24小时内每4-6小时测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的2-2.5倍。达稳定治疗水平后，至少每2-3天检查一次血常规，至少持续14天，以后至少每2周查一次。肝素亦可用皮下注射方式给药。一般先予静注负荷量300-5000IU, 然后按250IU/kg剂量每12小时皮下注射一次。调节注射剂量，使注射后6-8小时的APTT达到治疗水平。 监测：APTT(IIa/IXa)延长至正常对照值的2-2.5倍为宜 拮抗：鱼精蛋白（强碱性正电荷）；1.0-1.5mg鱼精(5mg/min，极量50mg)可使100U肝素灭活 缺点：出血(抗Xa/抗凝：1)，（粘膜、关节腔、伤口出血），血小板减少（I/II），骨质疏松、不能抑制和血块结合的凝血酶等 ;低分子肝素： 机制：催化抗凝血酶（AT-III）结合并灭活Xa 。 代谢：经肝肾代谢，半衰期3-7h，作用维持12h,皮下，qd 用法：达比肝素钠（200U/kg 每天一次皮下注射）；依诺肝素（1mg/kg 皮下注射每天两次）；亭扎肝素（175U/kg 皮下注射每天一次）；那屈肝素0.1ml/10kg，每12h一次 拮抗：鱼精(8h,1mg/mg伊诺；1mg/100u达肝素，亭扎肝素；大于8小于12h剂量减半；12h观察） 优势：抗Xa/抗凝：1.5-4.0，抗栓与致出血作用分离；剂量易掌握，个体差异小；一般不需要实验室监测（Xa）;毒性小，安全；作用时间长，门诊患者可用；I型血小板减少 磺达肝葵钠：合成肝素衍生物 机制：催化抗凝血酶（AT-III）结合并灭活Xa，不抑制凝血酶 用法：（5mg［50kg］，7.5mg［50-100kg］，10mg［100kg］皮下注射，qd 优势：血小板减少风险更低 注意事项：中度肾功能不全（肌酐清除率30-50ml/min）,体重50kg,年龄75岁慎用;华法林 机制：FII、V II、 IX、X 需要经过羧化才能具有活性, 羧化需要还原型维生素 K(VK) 。华法林抑制肝脏环氧化还原酶 ,使 VK无法还原而达到抗凝的目的 。同时 , 蛋白 C和蛋白 S也需要经过羧化才具活性,理论上华法林有致凝的可能性 ,但在多数情况下 ,华法林抗凝的作用占优势 。只能摁住农民阶级。 代谢：口服利用率100%，99%结合白蛋白，吸收后60-90min达峰，半衰期72h,蛋白结合率高；肝肾代谢，孕妇禁用 监测：需严格监测，起始1-2周内，每日监测一次，以此调整剂量，稳定后1-2周检查1次，同时做尿潜血检查（主要副作用是出血。 常见的是泌尿生殖道出血， 其次是胃肠道出血， 也可见其他部位的出血，重者可见脑出血危及生4.5～ 5.0则出血增加）抗凝作用 (INR延长 )一般发生在给药后的 24小时以内，一般INR2～ 3 很少有临床重要出血，剂量的改变至少需要5-7天（抗凝峰值）才能表现为INR的变化。 拮抗：VitK5~20mg,IV(1mg/min);人凝血酶原复合物（PCC）25-50U/KG+FFP 2-3u 点评：既往唯一口服的抗凝药，治疗窗窄，前3后4，INR 2-3比较安全。目前常用的抗凝剂包括肝素( UFH) 、 低分子肝素( LMWH)和华法林( warfarin) 。它们预防和治疗血栓栓塞性疾病的效果已被众多的临床试验所证明而广泛用于临床实践。然而， 这些药物或多或少具有明显的缺点，如药效学或药动学存在不可预测性，容易导致出血; 需要实验室监测以调整剂量( 如肝素、 华法林) ;肝素诱导的血小板减少症及骨质疏松症; 非胃肠道给药( 如肝素、 低分子肝素) 等等 ;华法林用法： 对于住院患者,第 1和第 2次服用后没有必要检查 I NR,第 3次服药后开始每日测定 I NR, 如果连续 2日 I NR在治疗范围 ( T T R) ,改为每周 2次 , 1周后如果I N R稳定, 即可