格林手术治疗复杂先心病.ppt

上海远大心胸医院 非体外循环下双向腔肺动脉吻合术 心脏外科 张帆 历史回顾 五十年代，经典Glenn分流术 八十年代，双向腔肺动脉吻合术 九十年代，非体外循环下双向腔肺 动脉吻合术 实验推测右心房可以完成支持肺循环的泵功能 实验研究证明右心旷置术是可行的 Glenn1954进行了腔静脉肺动脉吻合的实验及临床研究。 根据同一原理，Fontan于1968年首次为一例三尖瓣闭锁病人进行了右心房肺动脉转流术。 Francis M. Fontan, M.D. The Fontan procedure was first performed in 1968 by Dr. Francis Fontanto treat tricuspid atresia. 历史回顾 Dr.William W. L. Glenn 1954年进行了腔静脉肺 动脉吻合的实验及临床 研究。 历史回顾 Dr.Gaetano Azzolina 1972年Dr. Azzolina 把上腔静脉肺动脉端侧 吻合用于临床 历史回顾 Dr.Richard A Hopkins 1985年Dr.Hopkins把上腔 静脉肺动脉端侧吻合用于 临床，使上腔静脉血流入 两肺而不仅仅只流入右肺。 并成为一种定型的姑息性 手术方式。 历史回顾 经典Glenn分流术 优点 1、减轻心脏负荷 2、无肺血管阻塞改变 3、分流静脉血 缺点 1、静脉侧支旁道形成 2、肺内动静脉瘘 3、区域性肺灌注异常 4、吻合口拆除困难 双向腔肺动脉吻合术 优点 1、吻合口足够大 2、保持左右肺动 脉连续性 搏动性双向腔肺动脉吻合术 特点 附加肺动脉搏动性血流 优点 1、降低肺血管阻力 2、减轻肺内动静脉瘘形成 早期通常在CPB下完成 非CPB下双向腔肺吻合术 出现90年代后期 优点 克服CPB引起全身炎症反应对机体损伤： 肺血管阻力 血管通透性 肺间质水肿 手术方法 正中开胸，肺动脉测压 游离上腔静脉、奇静脉 单上腔静脉——上腔静脉及右心耳插管临时转流 双上腔静脉——一侧上腔静脉临时阻断 近房口处横断上腔静脉，近心端缝闭 远心端与一侧肺动脉端侧吻合，5/0可吸收线连续缝合 非CPB腔肺吻合 手术适应症 对某些肺血少复杂心内畸形 尚不能行解剖根治或一期生理矫治手术 为Fontan或一个半心室矫治的前期手术 非CPB腔肺吻合 开胸后直接肺动脉测压，大于25cmH2O 上腔静脉与肺动脉不匹配，直径比大于2：1 对侧肺动脉发育极度不良或缺如 （如吻合侧发育好，应在CPB下行腔肺吻合术） 手术禁忌症 非CPB腔肺吻合 麻醉的配合 术中可能出现大出血、低氧、低血压和心律紊乱等情况 需要麻醉师的良好配合！ 非CPB腔肺吻合 常规建立锁骨下静脉和下肢静脉各两条通路 术中半量肝素(2mg/kg),简易回收瓶血液回输 易发生室上速和心率慢，及时纠治 碳酸氢钠及时纠正酸中毒 吻合后给硝苷和速尿，减轻上半身和脑部水肿 麻醉的配合 非CPB腔肺吻合 手术技巧 上腔静脉插管处缝荷包，置牵引线，切开被膜 吻合时内膜对内膜，使用可吸收线 大部分吻合口前壁自体心包加宽 游离上腔静脉时注意勿损伤隔神经 操作轻柔，避免过度牵拉心脏和压迫冠脉 非CPB腔肺吻合 使用简易血液回收瓶,出血及时回输 准备除颤器,出现室颤及时除颤 准备CPB设备,短时间能够完成组装 注意事项 非CPB腔肺吻合 上腔静脉插管大出血 预防措施 ? 建立多条静脉通路 ? 术前备血浆400mL ? 插管处缝荷包，置牵引线 ? 切开上腔静脉被膜 处理方法 出血口上侧壁钳，勿盲目插管 紧急情况处理（一） 非CPB腔肺吻合 紧急情况处理（二） 非CPB腔肺吻合 室上性心动过速 预防措施 避免过度牵拉心脏和压迫冠脉 处理方法 ? 血压低给少量苯肾上腺素 ? 血压不低给少量β受体阻滞剂 紧急情况处理（三） 非CPB腔肺吻合 术后上腔静脉压过高 原因 上腔静脉扭曲 吻合口狭窄 肺血过多 处理方法 彻底游离上腔静脉和肺动脉 吻合口足够大（跨吻合口压大于5mmHg,拆除重做） 肺血过多（环缩或结扎肺动脉、PDA，建立上腔静 脉与右心耳分流） 奇静脉的处理 游