中医疑难病例.pptVIP

姓 名：彭丽娜 出生地：重庆秀山 性 别：女 入院时间：2014年11月10日14时23分 年 龄：21岁 病史采集时间：2014年11月10日15时30分 民 族：土家族 病史陈述者：患者家属 职 业：工人 可靠程度：基本可靠 婚 况：未婚 发病节气：立冬后3天 联系电话 家庭地址：重庆市秀山县 主 诉：心肺复苏术后昏迷38天，气管切开术后20天。 现病史:患者于本次入院前38天无明显诱因突发剧烈呕吐，家属急送至当地医院（东莞港湾医院）救治，诊断为呼吸心脏骤停，予心肺复苏等抢救治疗后患者自主心律恢复，意识未恢复，为求进一步治疗，于2014年10月04日转至东莞康华医院重症监护室治疗，诊断为心肺复苏术后，缺血缺氧性脑病，予抗感染、脱水、营养神经细胞、保护胃粘膜、维持内环境及脏器功能支持治疗。于2014年10月21日行气管切开术，术后加强排痰治疗，后顺利脱机转神经内科治疗，于2014年11月6日出现呼吸困难，再次转重症监护室治疗，胸片示左侧肺不张，心电图示窦性心动过速。再次予抗感染、化痰、醒脑、补液等治疗。患者意识始终未恢复。要求转回原籍后续治疗。由当地医院救护车从东莞转至本院，以心肺复苏术后、缺血缺氧性脑病收入重症监护室治疗。 既往史:个人史:未婚，育有1子。2014年10月1日有人工流产史。 体 格 检 查 T:36.7℃P:120次/分R:20次/分BP:150/103mmHg 发育正常，营养不良。气管切开呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度在98%以上。意识呈昏迷状，双侧角膜反射均存在，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.5cm，对光反射灵敏。颈软，气管居中，气管切开处导管固定好。胸廓无畸形，呼吸动度正常，左侧触觉语颤较对侧强，双肺叩诊呈清音，左肺呼吸音较右侧为低，双肺可闻及痰鸣音。心率120次/分，余未见异常。腹（-）。双侧肘腕关节屈曲畸形，双侧踝关节内翻畸形，四肢肌力查体不配合，肌张力稍高，双侧巴氏征阳性。 辅 助 检 查 血细胞分析、肝功、生化肾功、血糖、降钙素原：未见明显异常。心肌酶谱:谷草转氨酶 185 U/L↑、肌酸酶同功酶 54 U/L↑、肌酸激酶 1709 U/L↑↑、a-羟丁酸 968 U/L↑↑、乳酸脱氢酶 796 U/L↑。脑钠肽BNP:N-端脑利钠肽 1919.00 pg/ml↑。心电图示窦性心动Aws2速。胸片示心肺未见明显异常，腹部B超示肝实质回声增粗。 诊断:1、心肺复苏术后； 2、缺血缺氧性脑病； 3、气管切开术后； 4、双肺感染伴左侧肺不张； 5、慢性心功能不全； 6、窦性心动过速。 患者于2014年11月13日转至我科。患者呈醒状昏迷状，自动睁眼，双眼活动，不言语，痛苦表情，阵性咳嗽、气管导管内涌出白色泡沫痰，汗出明显，热汗为主，大小便正常。查体：心率130次/分，呼吸22次/分，血压体温正常，舌淡苔白厚腻脉弦滑数迟脉无力，形体消瘦。口唇粘膜轻度溃烂，双肺叩诊呈清音，左肺呼吸音较右侧为低，双肺底湿啰音。心率波动在130次/分，余（-）。腹（-），双侧肘腕关节屈曲畸形，双侧踝关节内翻畸形。四肢肌力不配合，左侧肌张力稍高，双侧巴氏征阳性。