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从临床循证看心绞痛治疗的进展 上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科 施仲伟 慢性稳定性心绞痛治疗目的及药物 预防心梗，避免死亡 阿司匹林 ?-阻滞剂 他汀类药物 ACE抑制剂（高危患者） 缓解症状，减轻缺血 舌下含服硝酸甘油 ?-阻滞剂 钙拮抗剂 长效硝酸酯 其他抗心绞痛药物 上海瑞金医院施仲伟 ACTION：研究特点 第一项有症状心绞痛患者以安慰剂作对照的临床试验 采用长效硝苯地平（硝苯地平控释片，拜新同?） 研究者设计和启动试验、分析和解释资料 独立的指导委员会和管理机构（SOCAR Research） 多中心随机双盲（19个国家，291 所医学中心） 7665例患者, 平均随访 4.9年 上海瑞金医院施仲伟 ACTION：主要终点及总死亡率 Poole-Wilson PA, et al. 2004 Nifedipine GITS Placebo All-cause death (p=0.41) Primary endpoint for efficacy(p=0.54) Primary endpoint for safety (p=0.86) 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 0 2 4 6 years Proportion event-free 上海瑞金医院施仲伟 Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE study) 9297例患者，? 55岁，有以下一种病史 冠心病 或 脑卒中 或 周围血管疾病 或 糖尿病，伴有至少一项其他心血管病危险因素 患者没有心力衰竭或左室功能异常 随机分组接受雷米普利或安慰剂治疗，平均治疗4.5年 上海瑞金医院施仲伟 PEACE Trial 群多普利组（4mg/d） n=4 158 主要终点 心血管病死亡、心肌梗死、或冠状动脉重建治疗（平均随访4.8年） 安慰剂组 n=4 132 8 290例稳定性冠心病患者，没有心力衰竭 心肌梗死、冠脉搭桥或冠脉介入治疗（入选日之前至少3个月），LVFE 40%（平均58?9%） 平均64（?8）岁，男性占82% 基线治疗：阿司匹林90%，?-阻滞剂60%，降脂药物70%；冠状动脉重建治疗72% PEACE：主要终点事件的发生率 30 25 20 15 10 ５ 0 0 1 2 3 4 5 6 主要终点事件累计发生率 安慰剂（22.5%） 群多普利（21.9%） 随机化后时间（年） (%) N Engl J Med 2004 上海瑞金医院施仲伟 RR=0.96 (0.88~1.06) P=0.43 8 290例稳定性冠心病患者，平均随访4.8年 25 20 15 10 5 0 0 6 12 18 24 30 36 Relative risk 1.13 (95% CI 0.99~1.28), p=0.069 months All-cause mortality (%) OPTIMAAL: 总死亡率比较 上海瑞金医院施仲伟 氯沙坦 卡托普利 5477例?50岁急性心肌梗死后高危患者 卡托普利组（n=2733，50mg tid） 氯沙坦组（ n=2744，50mg qd） 5926例患者，? 55岁，无心力衰竭、有以下病史： 冠心病 或 脑卒中 或 周围血管疾病 或 糖尿病，伴靶器官损害 有因为不能耐受而停用ACEIs的病史 随机分组，接受替米沙坦（80 mg/d）或安慰剂治疗 平均随访56个月 上海瑞金医院施仲伟 TRANSCEND： 患者和治疗方案 TRANSCEND Investigators. Lancet 2008 TRANSCEND: Time to Primary Outcome HR: 0.92 (0.81~1.05) P = 0.2158 Years of Follow-up Cumulative Incidence Rates 0.0 0.05 0.10 0.15 0.20 0 1 2 3 4 5 Telmisartan Placebo 上海瑞金医院施仲伟 根据心肌梗死后试验推测，?-阻滞剂在稳定性冠心病患者中可能也有心脏保护作用。但是，这种可能性从未在安慰剂对照的试验中得到证实。 ?-阻滞剂的心肌梗死后试验完成于其他二级预防措施如他汀类和ACE抑制剂治疗问世之前，这使?-阻滞剂在“现代” 治疗条件下的效益产生了某种不确定性。 ?-阻滞剂在稳定性心绞痛患者中的较大规模试验，如APSIS和TIBET研究，