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心绞痛的治疗原则 心绞痛概念 心绞痛为心肌缺血性胸痛综合症。 特点：①胸骨后，②手掌大小，③钝压痛，④每次持续时间1~15分钟，⑤劳力或激动时诱发，⑥休息或舌下含服硝酸甘油缓解，⑦伴随左上肢内侧、咽颈部、牙齿或头痛等牵涉痛或放散痛。 心绞痛类似症状：阵发性胸闷、憋气、乏力、心悸等心前区不适症状。 机理 各种冠心病（CHD）危险因素 冠状动脉内皮受损，功能和结构破坏损伤反应学说） 胆固醇脂质沉积、炎细胞浸润 纤维细胞增生，平滑肌细胞迁移（炎性，脂质浸润，增生，及血栓学说） 动脉壁粥样硬化斑块 （脂质核+纤维帽） 冠状动脉狭窄（固定狭窄、痉挛、血栓，量变 质变) 稳定型心绞痛 粥样斑块破裂 冠脉腔内血栓 不稳定心绞痛/急性心肌梗死/猝死（ACS） The Evolution of Atherosclerosis Foam Cells Fatty Streak Intermediate Lesion Atheroma Fibrous Plaque Complicated Lesion/Rupture From 1st Decade From 3rd Decade From 4th Decade Growth Mainly by Lipid Accumulation Smooth Muscle Collagen Thrombosis, Hematoma Adapted From Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374 lipid Monocytes migrate into intima, differentiate into macrophages and ingest lipid to form foam cells EARLY ATHEROSCLEROSIS 5 adventitia lipid core lipid core thrombus UNSTABLE CORONARY ARTERY DISEASE Thrombus forms and extends into the lumen and the plaque 19 病理生理 心肌供氧 失平衡 心肌耗氧 （冠脉痉挛） （血压×心率） 静息型 混合型 劳力型 （钙拮抗剂）（硝酸酯类）（β阻滞剂） ACS的发病机制及药物治疗 RF AS斑块 SAP 破裂 凝血 血小板 CA血栓 UAP NSTE STE SD AMI AMI 控制RF 抗缺血 稳定 抗凝、抗血小板 CA血栓 再灌注 CA狭窄/阻塞 抗血小板、抗凝 ASA 噻氯吡啶、氯吡格雷 GP IIb/IIIa-R拮抗剂 肝素、LMWH、水蛭素 稳定性心绞痛治疗原则 去因：抗凝、抗血小板、抗危险因素损伤、去除诱因。 对症：抗心肌缺血。 病理生理治疗：再灌注疗法（药物溶栓、PCI、CABG），维持心肌供需平衡。 TACTICS-TIMI 18 3 - 4 5 - 7 D/MI/ACS at six mos Circulation 2001; Vol.104, No. 17: II-549 TIMI Risk Score - UA/NSTEMI 22% 12% 23% 18% 39% 24% P0.0001 P=0.005 P=0.003 636 556 681 1328 108 337 抗缺血 β-blocker 钙拮抗剂 NTG β阻滞剂（BB）-机理 阻断心血管β受体，引起心率变慢，血 压下降以及心肌收缩力降低，导致心肌 耗氧量降低； 另一方面延长心搏舒张期，增加心肌细胞血液灌注。 β阻滞剂（BB）-分类 A、非选择性β1、β2阻滞，普萘洛尔 B、选择性β1阻滞，美托洛尔，阿替洛尔 C、β1、β2及a1阻滞，卡维地络、拉贝洛尔。 β阻滞剂（BB）-应用 A、抗心绞痛及CHD二级预防； B、心率减至目标范围：不稳定性心绞痛50~55次/分，急性心肌梗死60次/分左右； C、与双氢吡啶类钙通道拮抗剂及硝酸酯类合用，抵消其反射性心动过速的不良作用； D慢性左心衰，改善长期预后。 β阻滞剂（BB）-用药注意 A、长期应用后使β受体上调，此时突然停用会引起撤药综合症（反跳性心肌耗氧量及其应激性增加；） B、β2阻滞作用可