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乳酸酸中毒那些事 疾病定义 1、血乳酸水平显著升高，多在5mmol/L以上，是诊断乳酸性酸中毒的主要根据。血乳酸 水平超过正常（1.8mmol/L），在2-5mmol/L时，多呈代偿性酸中毒，这种只有乳酸过高而无酸中毒者，可诊断为高乳酸血症。 2、酸中毒的证据如PH7.35，血碳酸氢根20mmol/L，阴离子间隙18mmol/L等。如能排出酮症酸中毒、肾功能衰竭等诊断，结合血乳酸水平显著升高即可确认为乳酸性酸中毒。 实验室检查 1、血丙酮酸相应增高，达0.2-1.5mmol/L，乳酸/丙酮酸≥30mmol/L。 2、血浆渗透压：正常范围。 3、血PH值明显降低；CO2CP下降，可低至10mmol/L一下；阴离子间隙扩大，可达20-40mmol/L。 4、血乳酸水平显著增高，是诊断本症的关键所在，血乳酸水平多超过5mmol/L。其结果高低与预后有关。 5、血酮体 不增高或轻度增高。 6、其他辅助检查：约80%的病人白细胞10×109/L以上可能与应激和循环血容量不足有关。 病理生理 乳酸循环（Lactic acid cycle) 肌肉收缩通过糖酵解生成乳酸。在肌肉内无6—P—葡萄糖酶，所以无法催化葡萄糖—6—磷酸生成葡萄糖。所以乳酸通过细胞膜弥散进入血液后，再入肝，在肝脏内在乳酸脱氢酶作用下变成丙酮酸，接着通过糖异生生成为葡萄糖。葡萄糖进入血液形成血糖，后又被肌肉摄取，这就构成了一个循环(肌肉-肝脏-肌肉），此循环称为乳酸循环。 此循环由Cori夫妇（1974年诺贝尔生理学或医学奖获得者）阐明，因此也称为Cori循环。 乳酸循环的生理意义在于：（1）避免损失乳酸以及防止因乳酸堆积引起酸中毒，（2）短时间内提供大量能量（无氧氧化产能速度与有氧有氧氧化产能速度之比大约是100:1）。乳酸循环是耗能的过程，2分子乳酸异生成葡萄糖需消耗6分子ATP。动物组织特有。（3）乳酸再利用，避免营养流失。 常见病因 1、糖尿病 2、感染性休克 3、败血症 4、癌症 5、胃肠外营养 6、维生素缺乏 7、急性酒精中毒 8、药物 9、运动 10、缺氧 11、疟疾和霍乱 糖尿病乳酸性酸中毒 1.糖代谢障碍。 2.肝及肾脏疾病影响乳酸的代谢、转化和排泄，进而导致乳酸性酸中毒。 3.糖尿病患者发生急性并发症时，可造成乳酸堆积，诱发酸中毒。 4.糖尿病患者存在慢性并发症时，造成组织器官缺氧，引起乳酸生成增加。 5.2型糖尿病患者基础状态即可有轻微的高乳酸血症，可能与糖化血红蛋白增加，二磷酸甘油酸减少，是血红蛋白携氧能力下降有关。 6.胰岛素绝对或相对缺乏，是丙酮酸在线粒体内利用减少，葡萄糖无氧酵解，致乳酸合成增多。 7.糖尿病周围血管及末梢神经病变，组织缺氧，乳酸生成增多。 8.糖尿病酮症酸中毒时，酮体和脂肪酸可抑制丙酮酸有氧氧化，致乳酸生成增多。 9.糖尿病高渗昏迷，因严重脱水，循环血容量不足，致周围组织缺氧及心肝肾功能不全，乳酸生成增多，排泄减少。 双胍类药物和乳酸酸中毒 1.能增加无氧酵解，促进外周组织葡萄糖向乳酸转化。 2.抑制有氧氧化，在线粒体内促进乳酸向葡萄糖转化。 3.抑制糖原异生。 4.抑制肝脏和肌肉组织对乳酸的摄取。 5.二甲双胍致LA的机会较苯乙双胍（约为其1/50）的机会明显减少，可能由于二甲双胍为水溶性不宜在体内蓄积，半衰期约1.5h，其在降血糖时升高外周组织乳酸生成的作用并不明显，治疗剂量一般不会导致LA。 6.在前瞻性对照试验或队列研究中发现，如果严格把握双胍类药物的禁忌症、适应症，没有证据显示二甲双胍和其他降糖方案相比乳酸酸中毒的危险性会增加或乳酸水平会增高。 二甲双胍使用警觉 1.用造影剂时必须暂停二甲双胍，一般在造影检查前后48小时内暂时停用二甲双胍。 2.低氧状态如慢性心功能不全、心力衰竭、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病患者，禁用二甲双胍。 3.肝肾功能异常。 4.尿常规检查有少许蛋白尿者可以应用二甲双胍，但服用剂量宜减少，当血肌酐男性大于1.5mg/dl（132.6ummol/L），女性大于1.4mg/dl，时停用二甲双胍。 5.计划怀孕、妊娠期间或哺乳期妇女应避免服用，动物实验表明，二甲双胍能通过乳汁分泌。 6.发热、腹泻或呕吐而导致脱水，尿量减少时，应停用二甲双胍。 7.75岁以上老年患者应避免服用双胍类药物。 8.乙醇可损害肝功能，尤其是能抑制糖原异生而致低血糖，因此，酗酒患者不宜服用二甲双胍。 9.线粒体糖尿病患者忌用二甲双胍。 10.近期有上消化道出血患者不宜服用二甲双胍。 感染性休克与乳酸酸中毒 1.内毒素和其他细菌产物，导致机体炎症介质、细胞因子和血管活性物质的合成和释放。损害血管舒缩张力，升高微血管通透性，有效循环血容量和心输出量降低，血压下降。 2.肾上腺和交感神经活性增高导致血管收缩和选择性皮肤及内脏器