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复旦大学附属第五人民医院 内分泌科 孙田歌 糖尿病酮症酸中毒-教学病例 糖尿病酮症酸中毒(DKA)—定义 定义： 　　　是糖尿病的一种急性并发症，在代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经β氧化产生大量乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体。当酮体生成超过机体氧化能力时，血酮体升高称为酮血症，尿酮体排出增多称为酮尿，临床上统称为酮症。乙酰乙酸、β羟丁酸可以大量消耗体内储备碱，代谢紊乱进一步加重，血酮体增高超过机体处理能力，则发生代谢性酸中毒。 糖尿病酮症酸中毒(DKA)—诱因 诱因： 1.感染：　　　 2.饮食不当 ： 3.治疗不当：胰岛素治疗中断或不适当减量。 4.其他应激：创伤、妊娠与分娩、大手术等 呼吸道感染，初体温可不升高，疾病缓解后体温升高显现 饮大量饮料 糖尿病酮症酸中毒(DKA)—病理生理 病理生理 酸中毒 严重失水 电解质紊乱 携氧系统失常 周围循环衰竭和肾功能障碍 中枢神经功能障碍 糖尿病酮症酸中毒(DKA)—病理生理 脂肪酸 乙酰辅酶A 三羧酸循环 乙酰乙酸、β羟丁酸 丙酮 肝外组织（饥饿时占脑能量来源的25%-75%） 酮体 葡萄糖 草酰乙酸 × 电解质紊乱 血钾、钠、氯等大量丢失，但在病程早期血钾浓度可正常或升高 原因: 脱水血液浓缩、酸中毒，经补液、胰岛素应用及纠酸等治疗后血钾可下降，此时应积极补钾，在治疗期间应密切监测电解质水平。 糖尿病酮症酸中毒(DKA)—病理生理 血钾6.2mmol/l 携带氧系统失常 　　酸中毒时，血红蛋白与氧的亲和力降低，有利于向组织供氧，2,3-DPG降低，又使血红蛋白与氧的亲和力增加，一般前者作用大于后者，但后者作用慢而持久。 糖尿病酮症酸中毒(DKA)—病理生理 糖尿病酮症酸中毒(DKA)—病理生理 周围循环衰竭和肾功能障碍 严重失水、循环障碍、高渗、脑细胞缺氧等→低血容量休克、血压下降→肾脏低灌注→肾功能衰竭 中枢神经功能障碍 糖尿病酮症酸中毒(DKA)—临床表现 临床表现 1 多尿、多饮及乏力等症状加重 2 胃肠道症状：食欲下降、恶心、呕吐等 3 头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快（Kussmaul呼吸）、呼气中有烂苹果味 4 严重脱水、尿量减少、脉细速、血压下降等休克症状，晚期可出现昏迷 有的可表现为腹痛，值得注意，避免误诊与漏诊 糖尿病酮症酸中毒(DKA)—实验室检查 实验室检查 1. 尿：尿糖、尿酮体强阳性。 2. 血：① 血糖明显增高，多在16.7~33.3mmol/L ② 血酮体升高，多大于4.8 mmol/L ③ 血酸碱度：二氧化碳结合力降低，轻者为13.5~18.0 mmol/L，重度则9.0 mmol/L；血PH7.35；BE负值增大(―2.3 mmol/L)；AG增大。 ④电解质：血钾早期正常或偏高，治疗后血钾可降低。血钠、血氯降低。 ⑤尿素氮和肌酐可升高（肾前性）　　　 ⑥血白细胞总数升高，中性粒细胞比例升高 CO2-cp 5mmol/l PHNR6.897 BEb -23.7 正常 WBC25.16*109/l，N20.56 *109/l 糖尿病酮症酸中毒(DKA)—诊断与鉴别诊断 诊断与鉴别诊断 诊断： ①有糖尿病史，结合血糖、血酮体、尿酮体、二氧化碳结合力、血气分析等，不难作出诊断。 ②对不明原因昏迷伴酸中毒、休克表现均要考虑有无酮酸可能。 ③对呼气中有烂苹果味的意识障碍病人，应及时作相关检查明确有无酮酸。 鉴别诊断： 高渗性非酮症状态：多为老年人，尿酮体阴性或+，血糖多高于33mmol/l，血钠正常或显著升高，无酸中毒，有效血渗透压显著升高大于320mmol/l 乳酸酸中毒：有饮酒，大量使用降糖灵病史，尿酮体阴性或+，血糖轻度升高，血乳酸升高 糖尿病酮症酸中毒(DKA)—诊断与鉴别诊断 糖尿病酮症酸中毒(DKA)—治疗 治疗： 单纯性酮症： 鼓励进食进水、输液、根据血糖调整胰岛素剂量，使血糖控制良好。 DKA一经诊断，需立即抢救 糖尿病酮症酸中毒(DKA)—治疗 DKA抢救治疗措施： 输液 小剂量静脉胰岛素治疗 纠正电解质及酸碱平衡失调 处理诱发病和防治并发症 加强护理　　 　 糖尿病酮症酸中毒(DKA)—治疗 输液的原则： 先快后慢 先盐后糖 补液总量：公斤体重的10% 老年患者或有心脏病者应根