肝肾综合征--中国腹水指南解读.pptVIP

肝肾综合征的诊断与治疗----中国腹水指南解读 中国人民解放军第302医院 李文刚 肝肾综合征 （Hepatorenal Syndrome，HRS） 定义：晚期肝脏疾病患者发生的功能性肾衰竭，肾脏无器质性病变。 特征：血流动力学改变 内源性血管活性系统激活 肾动脉显著收缩 肾小球滤过滤降低 表现：肌酐和尿素氮升高，少尿或无尿 肝硬化患者诊断5年内HRS发生率高达39% Gines A et al. Gastroenterology. 1993 Jul 105(1)229-36. 对234名伴有肝硬化和腹水的nonazotemic患者进行随访调查，共有39名患者纳入分析，其中第一年发生HRS的患者为18%，5年发生HRS的患者为39%。 发病机制 至今尚未完全阐明 低充盈学说：20世纪50年代Papper，门脉高压-液体进入内脏和腹腔-有效循环血量减少。 过度充盈假说：Liebermann，肾小管钠水潴留-血容量增多，循环系统改变（高排低阻）。 两种学说均不能解释肝硬化患者动脉压不高，而RAAS系统活性增高的现象。 外周动脉扩张学说：Schrier等 肝硬化 门脉高压 内脏血管舒张 有效血容量不足 RAAS 肾脏血管收缩 肝肾综合征 肾小球滤过率下降 动脉压下降 肾动脉灌注压下降 肾小球滤过率下降 内源性血管活性物质分泌增加：CO、前列腺素、血栓素A2、白三烯等 肝肾综合征的促发因素 自发性细菌性腹膜炎：20％的I型HRS与此有关。 大量放腹水； 胃肠道出血； 利尿剂所致低血容量？ 稀释性低钠血症？ 低平均动脉压(80mmHg)？ AKI HRS Ⅰ型 Ⅱ型 肾前性衰竭 急性肾小管坏死 感染引起的肾衰竭 肾毒性药物引起的肾衰竭 急性肾损伤（AKI）是失代偿期肝硬化患者的常见并发症，与预后密切相关。 HRS是AKI的一种特殊形式，由极度血管舒张引起，是一种功能性失常而不是实质性损伤2，因此具有潜在可逆性，且对扩容治疗无反应3 HRS为急性肾损伤的一种特殊形式 1. Garcia-Tsao_et_al-2008-Hepatology 2. Anqeli P et al. Liver Int. 2013 Jan 33(1)16-23 推荐意见20 诱因： 肝硬化腹水患者存在上消化道出血、电解质紊乱、腹水感染、大量放腹水、大量利尿及严重呕吐、腹泻等情况，且肾功能快速减退，需考虑HRS（C，2）。 推荐意见21 HRS的诊断： 1、肝硬化合并腹水； 2、无休克； 3、SCr 升高＞基线50% ，或＞1.5mg/dl (133umol/L)； 4、停用利尿剂并扩容后，肾功能无改善（SCr＜133umol/L）； 5、近期无肾毒性药物使用史； 6、无肾实质性疾病（A，1）。 AKI及HRS的发生率与肝硬化密切相关 医院内肝硬化患者发生急性肾衰竭（ARF）/急性肾损伤（AKI）的流行性和分型。百分率和数目是由引用文献的患者数相加得到的1。 1. Garcia-Tsao_et_al-2008-Hepatology 2.Hampel H et al . Am J Gastroenterol 2001;96:2206-2210. 3. Peron JM et al. Am J Gastroenterol 2005;100:2702-2707. 4.Terra C et al. Gastroenterology 2005; 129:1944-1953. 5. du Cheyron D et al. Intensive Care Med 2005;31:1693-1699. 6.Wu CC et al. Clin Nephrol 2006;65:28-33. 7. Moreau R et al. Gastroenterology 2002;122:923-930. 8.Fang JT. Nephrol Dial Transplant 2008;23:1961-1969. 院内肝硬化患者（1564） 慢性肾衰竭1%3 AFR/AKI 2-6 19%（293/1544） 肾前性3,7,8 68%(437/639) 肾性（急性肾小管坏死，肾小球肾炎）3,7,8 32%(224/712) 肾后性（阻塞性）7 1% 扩容反应性3,7,8 66%(288/437) 扩容无效性 HRS I型3,7,8 25%(108/437) HRS II型3,7,8 9%(41/437) 推荐意见22：分型及预后 1型HRS：肾功能损害进展快速，2周内SCr上升＞基础水平2倍或＞226 μmol/L（ 2.5mg/dl），