枚方特定不妊治疗费用补助金交付事业受诊等证明书.docVIP

様式第２号 枚方市特定不妊治療費用補助金交付事業受診等証明書 下記のものについては、特定不妊治療以外の方法によっては、妊娠の見込みがないか又は極めて少ないと思われるため、特定不妊治療を実施し、これに係る医療費を下記のとおり領収したことを証明します。 平成　　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関の所在地　　　　　　　　　　　　　 及 び そ の 名 称 主 治 医 氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?医療機関記入欄　(主治医が記入してください) (ふ り が な) 受 診 者 氏 名 夫 (　　　　　　　　　　　　　) 妻 (　　　　　　　　　　　　　　) 受診者生年月日 昭和 平成 　年　　　月　　　日　(　 　歳) 昭和 平成 　年　　　月　　　日　(　 　歳) 今回の治療方法 　Ａ　 Ｂ　 Ｃ　 Ｄ　 Ｅ　 Ｆ 該当する記号に○を付けてください。 （下記（注1.2）を参照してください。） 左記でＡ～Ｅに○をつけた場合、 １　 体外受精　　　　　２ 　顕微授精 該当する記号に○を付けてください。 男性不妊治療を行った場合は、行った治療法を記載してください （精子回収の有無） 　　　　　　　　　　　　　　　　　 １有　　　２無 今回の治療期間 平成　 　年　　 月 　　日　～　平成　　 年　　 月　　 日 ○今回の治療内容について記入してください。 採卵日　　　　　　　　　　　　　　　　　　 平成　　　年　　　月　　　日　　　　（上記Ｃ以外に○をつけた場合に記載） 体外受精?顕微授精実施日　　　　　 平成　　　年　　　月　　　日　　　　（上記Ｃ及びＦ以外に○をつけた場合に記載） 胚移植実施日　　　　　　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日　　 　（上記Ａ～Ｃに○をつけた場合に記載） ＊妊娠判定実施日　　　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日　　 　（上記Ａ～Ｃに○をつけた場合に記載） 　　　　（　　＋　　　　　　－　　） ＊治療中断日　　　　　　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日　 　　（上記Ｄ～Ｆに○をつけた場合に記載） 　注）＊印のいずれかが、治療終了日となります。 日本産科婦人科学会UMIN個別調査票登録の有無 　有　　　→　　症例登録番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　／　　　　無 （日本産科婦人科学会UMIN個別調査票に登録した症例登録番号を転記してください。） Ａ　新鮮胚移植を実施 Ｂ　採卵から凍結胚移植に至る一連の治療を実施（採卵?受精後、胚を凍結し、 母体の状態を整えるために１～３周期の間隔をあけた後に胚移植を行うとの 治療方針に基づく一連の治療を行った場合） Ｃ　以前に凍結した胚による胚移植を実施 Ｄ　体調不良等により移植のめどが立たず治療終了 Ｅ　受精できず、または、胚の分割停止、変性、多精子授精などの異常 授精等による中止 Ｆ　採卵したが卵が得られない、又は状態のよい卵が得られないため中止　 ★採卵準備前に男性不妊治療を行ったが、精子が得られない又は状態のよい 精子が得られないため治療を中止した場合は助成の対象となります。 （注２）採卵に至らないケース（女性への侵襲的治療のないもの）は補助対象となりません。 枚方市特定不妊治療費用補助金交付事業受診等証明書記載にあたっての注意事項 １　年月日は、医師が証明書を作成した日（患者様への交付日）を記載してください。 ２　医療機関の名称は、枚方市長または大阪府知事等に指定を受けた医療機関の名称を記載してください。 ３　医療機関の印を押印する必要はありませんが、押されている証明書も無効とはしません。 ４　医師氏名は、必ず証明書を作成した医師の氏名を記載してください。また、医師の押印は必要です。 ５　この証明書は、枚方市長または大阪府知事等が指定医療機関として指定した医療機関の、登録申請書に記載された医師のみが作成してください。また、医師の異動があった場合は、変更事項届出書を市長あて提出してください。 ６　治療方法は、必ず記載してください。凍結胚を移植する場合も、体外受精か顕微授精のいずれによるものであったかを必ず記載してください。また、中断した場合もいずれの方法を予定していたか記載してください。 ７　今回の治療期間は、必ず記載して下さい。なお、治療期間の終期は、「治療が終わった日」または、「治療を中断した日」を記載してください。（＊印のいずれかの日となります。） ?「治療を開始した日」とは、採卵、採精、受精又は授精、胚移植までの一連の治療行為のうち具体的な治療行為に着手した日であると、医師が判断した日となり