河南2007年医院管理年活动实施细则.docVIP

2008年信阳市综合医院考评细则（医技组120分） 项目 评价内容与评分依据 扣分标准 临床检验 1、（2分）科室管理制度健全，各操作规程齐全,SOP（操作程序）文件完整。。查各制度文件及实验室记录 2、（1分）检验人员熟练掌握专业知识，年度业务考核有记录。查年度考核记录，随机抽调工作人员考核 3、（3分）检验报告规范（中文形式、字清、注正常范围、检验复核签名）。抽生化免疫血尿常规各10张 4、（2分）各种登记妥善保管、存档。查看临检、生化、免疫（含HIV）、微生物登记情况 5、（1分）HIV、PCR实验室人员须经省级以上专业岗位培训。核对名单及原始岗位培训证书 6、（1分）开展特殊检查的实验室有验收、准入程序。查看HIV实验室验收合格证书和文件资料 7、（2分）医院内不得开展重复的临床检验项目 每缺一项扣1分 无考核或提问答不完整均不得分 每张不合格扣1分 缺一种扣1；登记本保管不善扣1分 缺一本证书扣0.5分 缺一项扣0.5分 随机抽查，违反规定不得分 8、（1分）开展临检生化免疫微生物细胞检验。查各项工作记录。委托检验须“委托协议书” 9、（1分）血、尿常规检验有镜检记录。查看镜检记录 10、（1分）开展耐药菌株检测，每季公布耐药菌株变迁报告。查药敏检测记录和变迁报告 11、（1分）提供24小时急诊服务；血尿粪常规出具结果≤30分钟。查急诊人员情况排班表 12、（1分）质管体系健全。查质管领导小组负责人名单，室间、室内质控、失控分析制度 13、（4分）按时参加省市级以上室间质评活动；合格(PT≥80%)。查临检生化、免疫微生物室间质评回执 14（5分）开展室内质控且室内质控资料完整。查看临检、生化、免疫、微生物室内质控有关资料及记录 15、（分）失控分析管理制度健全落实到位 16、（1分）各类仪器证照齐全，有操作规程，指定专人负责管理，有运行记录。重点查看血球计数仪、生化分析仪、酶标仪、血凝仪、尿机证照和运行记录 17、(1分)各类仪器有保养、维护记录及使用运行状态标识。重点查看血球计数仪、生化分析仪、酶标仪、血凝仪、尿机管理和运行记录及运行状态标识 18、（1分）恒温仪器每日有温度记录。查冰箱、水浴箱、孵育箱温度记录，温度计应校准证书或比对记录 19、（1分）定量设备定期校准，校准报告及记录完整。抽查分析天平、微量加样器校准证书或比对记录 20、（5分）检测试剂有批准文号，有效期内使用；特殊试剂应符合国家相关要求。现场查看试剂 21、（1分）实验室布局与流程合理 22、（2分）生物安全制度和安全操作规程完善，有专兼职人员进行督查并有记录。抽制度、规程和记录 23、（3分）合理配置二级生物安全柜，样品离心室应有排风装置。现场查看微生物室、免疫室和HIV室 24、（2分）各实验室配非手触洗手设施，实验室有温控设备，温湿度符合要求。查临检免疫生化微生物室 一台仪器无操作规程、无专人管理、无运行记录扣0.5分 一台仪器无操作规程、无专人管理、无运行记录扣0.5分 一台仪器无记录扣0.5分 一种设备无校准或比对扣0.5分 过期倒扣5分，一条不符不得分 实地查看，不符合要求不得分 不符合要求各扣1分 无安全柜不得；离心室无排风扣1 缺一项扣1分 25、（1分）配备个人防护用具（工作服、手套、口罩、护目镜、洗眼装置等）。随机抽查防护用具 26、（1分）配置消毒灭菌及空气消毒设备（紫外线灯或空气消毒设备、压力蒸气灭菌器、化验单消毒设备）并有使用记录 27、（1分）压力蒸气灭菌器定期进行灭菌效果监测，有记录。现场查看 28、（1分）废物废弃标本管理符合《医疗废物管理办法》要求。分类放置，有专用利器盒，专人收集；含有病原体的标本、培养基、菌种、毒种须压力蒸气灭菌或化学消毒剂浸泡消毒后，按感染性废物处理 配置不足不得分 缺一消毒、灭菌设备扣0.5分；记录不完整、不及时扣0.5分 做不到不得分 做不到不得分 项目 评价内容与评分依据 扣分标准 临床 用血 29、（2分）执行《血库基本标准》，输血科独立设置，布局流程合理。查文件并实地查看二级医院≥60㎡；1 不符合要求不得分 不符合要求不得分 不符合要求不得分 无制度或制度不落实不得分 做不到不得分 自采自供扣10分；一例临床用血不合理扣0.5分 36、（1分）严格贯彻执行卫生部《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，建立和完善质量考核和信息反馈制度 37、（1分）不同血型的全血、血液成份贮存符合要求，标识清楚 38、（1分）贮血冰箱每周消毒一次并有消毒记录（有污染随时消毒） 39、（1分）恒温仪器温度符合要求；记录完善 40、（1分）血液发出后，受血者和供血者的血样保存符合要求（置于2—6℃冰箱内保存≥7天） 41、（1分）成分输血率符合要求（三级医院≥85%