临床病案一则-便秘（功能性便秘）.docVIP

精品论文 参考文献 临床病案一则-便秘（功能性便秘） 杨燕燕（上海中医药大学附属曙光医院 200021） 　　【中图分类号】R256.35 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2014）11-0376-01 　　王times;times;，女，76岁，2014年3月17日初诊 　　主诉：反复便秘10余年，加重半月。 　　现病史：患者反复便秘10余年，平素大便5-7日一行，色黄干结，伴有腹胀，排便后减轻，无腹痛发热，无粘液脓血，无恶心呕吐，无返酸，无嗳气，曾服用“杜秘克、麻仁软胶囊”等通便药物，初始效果可，大便2-3日一行，色黄软，长期服用后效果不佳，大便仍是4-5日一行，色黄干结，无腹痛，无粘液脓血。半月来，便秘进一步加重，数日未行，予“开塞露、甘油灌肠”后，10日内行大便2次，色黄干结，努挣汗出，伴有腹胀，乏力，气短，口干，视物模糊，腰膝酸软，夜间手心汗出。小便调，纳寐可，平素易感冒，10年来体重未见明显减轻。 　　既往：有高血压6年余，否认糖尿病、冠心病、慢支等内科病史。否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史。 　　查体：腹平，腹软无压痛，无反跳痛，未见肠型，墨菲征（-），肝脾肋下未及，肝肾区无压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常，双下肢无水肿，锁骨上未见肿大淋巴结。舌红，苔薄有裂纹，脉沉细。 　　实验室检查：（2014.4.12曙光医院）肠镜示：直肠结肠未见明显异常。 　　（2013.5.10曙光医院）胃镜示：慢性浅表性胃炎。肿瘤指标未见异常。 　　中医诊断：便秘 气阴两虚证 　　西医诊断：功能性便秘 　　分析：患者为老年女性，年过七旬，脏腑亏虚，津血不足，气虚推动无力，阴虚肠道失于濡养。 气虚为肺脾功能受损，肺与大肠相表里，肺气虚则大肠传送无力，虽有便意，临厕须竭力努挣；肺卫不固，腠理疏松，故挣则汗出短气，感冒频频；脾虚则健运无权，化源不足，故见乏力，久病及肾，腰为肾之府，肾虚则见腰膝酸软，肝肾同源，肝阴虚则见视物模糊，久病则气阴两虚，津液匮乏，肠道推动无力，故便秘日益加重。故先润肠通腑，兼顾益气养阴。 　　治法：健脾益气，补益肝肾。 　　火麻仁30g 杏仁9g 白芍9g 枳实15g 　　厚朴9g 生大黄（后下）9g 炙黄芪9g 生白术30g 　　桑椹子30g 决明子30g 柏子仁15g 桃仁9g 　　北沙参15gtimes;7剂 　　2012年5月24日复诊：大便较前改善，服药一周，3日内行大便2次，色黄稍软，量少，后未行大便。仍伴有乏力，口干，腰酸，时有叹息。舌淡红，苔薄白中间有裂纹，脉弦细。病机仍为气阴两虚，肝郁气滞，肠失蠕动。 　　治法：健脾益气养阴，行气导滞通腑。 　　 黄芪30g 生白术30g 南沙参30g 北沙参30g 　　 桑椹子30g 生首乌30g 肉苁蓉18g 柴胡9g 　　 枳实15g 生白芍15g 生甘草6g 槟榔15g 　　 木香15g 路路通15g 决明子30g 柏子仁30gtimes;7剂 　　2012年5月30日复诊：大便较前有所改善，1周内行大便4次，色黄软，故原方继续服用7剂，门诊继续随访。 　　总结：此为一例老年功能性便秘病案。一般而言，老年性便秘病因病机较为复杂，以排除器质性病变后，功能性常以气阴不足，肠道失于濡润，肾虚和腑气不通为基本病机。本案患者年过七旬，肾中精气不充，无以濡养和温煦其他各脏气官，以致肺脾气虚、阴血津液不足，气虚无以推动，阴虚无以濡养，日久便秘进一步加???。故对于老年患者，不可猛攻，在益气养阴的基础上行气通腑，循序渐进。首诊中以麻仁丸为主方，润肠通腑为主，辅以黄芪、白术健脾益气，这里选用生白术取其通便之效；桑椹子补肝阴兼润肠；桃仁、柏子仁润肠通腑；北沙参养阴，佐以一味生大黄急则治标通便。标本兼顾。复诊中，患者大便有所改善，但效果不理想，故加重黄芪用量健脾益气，选用生首乌、肉苁蓉补肾兼通便，在益气养阴的基础上加味柴胡、槟榔、木香、路路通一系列行气导滞之品，疏肝的同时辅助气机条达，促进肠胃蠕动，效果更佳。临床中，面对各种病案，须在复杂的病机中分清主次，时刻关注舌脉变化及病情变化，随时调整药量，已达到很好的疗效。