人流后不明原因腹腔内出血1例.docVIP

精品论文 参考文献 人流后不明原因腹腔内出血1例 张涛 (安徽医科大学附属六安医院 妇产科 安徽六安 237000) 　　【关键词】人流后 腹腔内出血 不明原因 　　【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）02-0111-01 　　人流术后常出现阴道不规则流血，其原因多见于子宫收缩不良、人流不全、感染及少数子宫穿孔，但导致腹腔内出血的病案并非常见。笔者救治1例人流后腹腔内2次出血的患者，现整理该患者就诊资料，探讨出血原因明确诊断。 　　1.临床资料 　　患者19岁，学生， 4月25日深夜因剧烈腹痛由120送往我院急诊科，B超检查示：腹腔积液（血液可能性大），CT示：腹盆腔积液伴密度不均、增高。 血常规示：WBC:12.3times;109,HB:81g/l，HCT:23.9%,腹部肌卫明显，拒按，腹壁穿刺出5ml不凝血，考虑腹腔内出血，排除外科系统疾病后请我科会诊，询问病史，患者诉月经规律，否认有性生活史，拒绝小便妊娠试验检查，转而告知腹腔内出血需手术准备，直接予以导尿并行妊娠试纸检查，提示强阳性，患者方承认有性生活史，考虑异位妊娠，予以急诊手术，术中见腹膜紫蓝色，血液及血凝块合计约1500ml，双附件未见异常，探查子宫后壁有大小约1times;1.5cm的蓝紫色囊肿，有破口，活动性出血，探查未与宫腔相通，故予以囊肿剥除，并缝合，术后予以输血治疗，术后病理示：送检组织为凝血，其见绒毛组织。术后诊断异位妊娠，常规住院出院。 术后2周（5.9日），该患者因下腹痛2小时再次就诊我科，考虑术后肠粘连或感染导致，再次追问病史，诉20天前曾于外院行人流史，见绒毛，结合上次术中所见，不能排除子宫穿孔，予以抗炎保守治疗，5.11日HCG:418mmol/ml,5月12日中午再次出现腹痛加剧，急诊B超示：子宫后壁囊块，不排除出血可能，急诊CT示：腹腔内出血，HB:70g/l,BP:80/40ml, 腹部肌卫明显，拒按，腹壁穿刺出10ml不凝血，考虑腹腔内出血，请示科室主任讨论病情后，一致认为：现腹腔出血明确，手术指征明确，与家属沟通后急诊手术，术中见腹膜蓝紫色，腹腔出血及血块约2000ml，双附件未见异常，子宫正常大小，后壁有新鲜愈合疤痕（上次手术缝合处，尚有线结），距此处疤痕往右约2cm处有大小约1times;1 cm紫蓝色囊块，有破口，活动性出血，探囊块深至肌层（与宫腔未相通）后予以完整剥离，术中送冰冻示：见绒毛组织。术中讨论考虑滋养液细胞疾病，告知患者家属：1.保守治疗可行化疗，但仍有再次种植出血等风险，2.手术治疗，切除子宫，结合患者情况，建议保守治疗。术后予以输血浆150ml,红细胞8U。术后于5.16日行5-FU单一化疗方案，5.24日HCG:117mmol，间隔3周后患者再次复查HCG:正常，分别于6.17日及7.19日予以5-FU巩固化疗，化疗结束后未见HCG异常。 　　2.讨论 　　妇科临床上常见的腹腔内出血，多见黄体破裂，异位妊娠。人流后腹腔出血均由子宫穿孔导致，且发生于人流术中，伴有剧烈腹痛。该患者2次大量腹腔内出血与人流间隔时间较长，且术中已探查破裂口未与宫腔相通，可以排除子宫穿孔。患者人流后HCG持续阳性，2次病理均见绒毛组织，故结合病史考虑滋养叶细胞疾病。笔者查阅相关资料，考虑类似胎盘部位滋养叶肿瘤[1]，但该病多发生在距前次妊娠1周—18年内（多数1-3年），HCG:14-2240IU/L,可位于肌间或浆膜下，穿透小动脉壁取代血管内皮，常常缺乏绒毛组织，故亦不能明确诊断该病。本???案虽然没有明确腹腔内出血原因，但考虑到滋养叶细胞疾病，并予以预防性化疗且此后康复良好，未影响本病例的治疗。 　　最后，该患者初次入院因父母在场，其隐瞒性生活及人流病史，故临床诊疗中不能仅凭患者一面之词便排除相关的鉴别诊断，从而造成误诊。 　　参考文献 　　[1]范嫏娣.关于中间型滋养叶细胞疾病认识的新进展[J].诊断病理学杂志,2013,12(6):323-325