保留近排腕骨的桡腕关节完全离断再植1例.docVIP

精品论文 参考文献 保留近排腕骨的桡腕关节完全离断再植1例 李凯 陈克俊（天津医院手显微外科二病区 300000） 【中图分类号】R687.3+4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）20-0175-02 患者 男，18岁，2010年6月主因右腕关节刀砍伤离断2小时余就诊于我院急诊，局部检查：右腕关节于桡腕关节水平完全离断，断面整齐无明显挫伤，远侧断端可见腕骨关节面损伤和尺骨茎突骨折块，X线片显示桡腕关节平面分离，尺骨茎突处骨折。诊断为右桡腕关节完全离断。 再植步骤：臂丛神经阻滞麻醉，上臂气性止血带下清创，于远近侧离断平面显露尺、桡动脉，头静脉，贵要静脉，一条腕背静脉，尺、正中神经，桡神经浅支等，应用显微镜观察神经血管损伤情况后逐一标记，保留全部桡腕关节，将离断关节解剖复位，双克氏针交叉固定。尺骨茎突小骨折块摘除，关节囊和邻近软组织结构应用3-0肌腱吻合线缝合修复，吻合全部伸腕伸指肌腱和除指浅屈肌腱外的全部屈指屈腕肌腱，应用3-0和5-0肌腱吻合线采取改良Kessler法及八字缝合法吻合屈肌腱，伸肌腱采用八字缝合法。应用8-0显微缝线端端吻合尺、桡动脉和腕背3条静脉，8-0及9-0显微缝线采用外膜缝合法修复各个神经及其分支，伤口放置引流条2枚，再植通血时间为伤后5小时。术中输血400毫升。 术后处理 常规抗炎、抗凝、解痉治疗，口服弥可保促进神经功能恢复。局部应用烤灯照射，卧床一周，断腕顺利成活，术后两周拆线出院。4周后医生指导下逐渐开始手部各个关节功能锻炼，6周拔除内固定克氏针后进行腕关节康复锻炼。12周后手部各个关节伸屈自如，6个月后感觉功能恢复S3，腕关节伸60度，屈曲50度，前臂旋转功能良好。 随访12个月，患者已经恢复原工作，无须行肌腱松解及功能重建手术。根据中华医学会上肢部分功能评定试用标准［1］再植手功能优。 讨论 腕关节是维持手发挥功能的最重要关节，腕部畸形或活动受限会明显影响到手指功能的发挥。传统的断腕再植手术方式是切除近排腕骨，用交叉克氏针将远排腕骨与桡骨远端固定或缩短桡骨保留关节面同时切除尺骨远端或桡腕关节于功能位融合，用钢板或克氏针固定［2］。这些方法不可避免会造成腕部功能不同程度的丧失。本例再植手术仅切除了尺骨茎突处和桡腕关节内的游离骨折块，应用克氏针固定桡腕关节，完整保留了腕关节的骨性支架，关节面损伤小，同时修复了桡腕关节囊及滑膜组织和三角纤维软骨复合体，最大限度的保证了腕关节的灵活性和稳定性。 腕部肌腱结构众多，肌腱吻合应该采用创伤小，强度可靠，操作快捷的吻合方法，伸肌腱一般采用八字缝合，屈指肌腱主要应用改良Kessler法，为减小腕管内容积，减少肌腱之间粘连，指浅屈肌腱一般不予吻合。手术操作时要注意保护腱周组织，高质量的肌腱吻合是术后后早期功能锻炼的保证，术中可应用透明质酸钠预防粘连。腕关节平面血管吻合口直径一般大于2毫米，肉眼直视下吻合并无困难，但借助显微镜可更好辨别血管内膜有无损伤以及神经营养血管走行，保证了手术吻合更加精确。对于腕关节平面应用8-0或9-0显微缝线外膜缝合即可。由于骨性支架没有缩短，可能造成血管吻合困难。腕关节背侧皮肤较松弛，可通过适当向远近侧游离来减小静脉吻合口张力，动脉如果张力较大，可以将桡腕关节固定在中立位或者轻度屈曲位，如缺损较多，可行自体静脉移植，本??患者为锐器伤，断面整齐，血管均直接吻合。 我国断指（肢）再植无论数量还是成活率均领先于国际水平［3］，随着手术技术的普及，对于再植后功能提出了更高的要求。再植手术4周后断肢血供基本稳定，即可开始早期康复锻炼，开始时主要是轻微主动、被动伸屈掌指关节和指间关节，以后逐渐增加强度，结合适当理疗，控制水肿。两个月后增加感觉训练和协调功能锻炼。本例患者功能恢复好要归功于修复了完整的关节结构，严格的显微无创操作，早期康复锻炼，以及患者的不懈努力和良好的医患合作。 参 考 文 献 [1]潘达德,顾玉东,侍德,等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准.[J].中华手外科杂志,2000,16（3）:130-135. [2]顾玉东,王澍寰,侍德,等.手外科手术学[M].上海:上海医科大学出版社,1999:594. [3]程国良.断指再植的回顾与展望[J].中华手外科杂志,2000,16（2）:65-67.