小肠自发性破裂五例分析.docVIP

精品论文 参考文献 小肠自发性破裂五例分析 王长安 　　(江苏省高邮市横泾卫生院 225655) 　　【中图分类号】R656.7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）15-0189-02 　　我院自2005年10月～20013年7月间共收治小肠自发性破裂5例，现分析报告如下： 　　临床资料 　　1.一般资料：本组5例中，男4例，女1例，年龄15～37岁。入院时间最短3h，最长72h。腹腔结核并粘连性肠梗阻肠破裂1例，胃穿孔修补后11年小肠粘连狭窄，肠梗阻病小肠溃疡破裂1例，单纯小肠溃疡2例，回肠憩室破裂1例。 　　2.临床表现与体征：5例中有2例为饱餐后病，其余3例无明显诱因。3例为突发性上腹部疼痛然后波及全腹，其余2例分别为突起脐周痛和下腹疼痛。除1例在乡下保守治疗72h无效，并中毒性休克转来我院，其余4例均直接来我院急诊手术。2例合并有肠梗阻症状。体检：3例为典型板状腹，2例分别局限于中腹部和下腹部压痛及反跳痛。1例移动移动性浊音阳性。2例行腹穿，阳性1例，另1例腹穿未抽出液体，改为穹隆穿刺为血性液体。 　　3.辅助检查及诊断：5例化验血象均增高，4例腹部透视和拍片均有膈下游离气体，另1例行B型超声检查：子宫后方及右附件区有无回声暗区。血沉增高1例。4例术前诊断为上消化道穿孔；1例诊断为黄体破裂，急性盆腔炎。 　　4.手术及结果：5例均急诊手术，4例取上腹正中切口，1例先由妇科行下腹横切口，探查发现肠破裂由外科会诊完成手术。除1例单纯行肠破裂修补外，其余4例破口较大，约2～4cm,均行病变段肠管切除吻合术。5例手术均用盐水、甲硝唑腹腔冲洗、引流，其中2例合并粘连性肠梗阻粘连松解。结果：1例住院5d好转后要求出院，其余4例均痊愈出院。病理检查：3例为小肠溃疡合并穿孔，1例为回肠憩室粘膜溃疡并穿孔，另1例修补后取周围粘连组织病检为小肠壁炎性肉芽肿。随访6个月至2年，1例手术后半年因患血液病死亡，1例腹腔结核并肠梗阻，肠破裂自动出院后伤口感染，当地换药3个月痊愈，其余3例均无不良反应。 　　讨论 　　1.肠破裂原因分析：有2例先有肠粘连并肠梗阻。犹豫梗阻部分以上肠管高度扩张，肠壁变薄，肠壁血液循环障碍。1例美克尔憩室较大，约7cmtimes;4cmtimes;4cm，距回盲部30cm处，颈部口径较小，可能与憩室内容物排出困难有关，加之憩室粘膜分泌物的慢性刺激而产生溃疡，因憩室腔内压力过高而致破裂。另2例原因不十分清楚，但追问病史有一过性腹痛病史，可能与溃疡性肠炎有关。 　　2.误诊原因分析：询问病史不详：5例中有4例均否认胃病史。有1例11年前因胃穿孔做过修补术，但术后无胃痛病史。4例平时有经常腹部有一过性腹痛病史，1例与1年患结核性胸膜炎，平时有慢性腹痛，入院时单纯依据板状腹体征和膈下游离气体而诊断为上消化道穿孔，4例以上腹正中切口进腹，切口偏上，影响了手术野的暴露。检查不全面。如1例女性患者，突起下腹痛3小时，片面考虑妇科情况，后穹隆穿刺液也未送化验，术前未做腹部透视，以下腹横切口进腹，探查发现肠破裂。若穿刺液送化验为肠液，进一步腹透若发现腹腔游离气体，术前可明确诊断。所以临床医生切不可怕麻烦而忽视必要的检查及化验。 诊断思路狭窄。术前对腹部体征及辅助检查缺乏全面的分析，片面将板状腹、膈下游离气体只局限于胃、十二指肠溃疡病穿孔这一类常见多发病，而忽视了小肠溃疡及美克尔憩室??孔等特殊病例的诊断。笔者认为，对于突发中腹部或右下腹部痛合并有腹膜炎的病人，要详细询问病史，仔细体格检查，结合化验、拍片、腹穿等全面综合分析，以作出正确的判断。手术中若遇到与术前诊断不符，不能解释临床变形和腹腔渗液、脓液的应常规检查全部小肠及结肠，直到找到病因，以防止漏诊。 　　本文不足之处：1例病情危重，只作了肠粘连松解，单纯肠破裂修补，未取肠管组织和肠系膜淋巴结病检。根据结核病史、血沉增高及腹腔所见，临床诊断为腹腔结核，缺乏病理检查依据，值得今后注意，应尽量做病理检查。