ACEI在肾脏病中正确应用的共识PPT.ppt

出生时低体重导致肾单位和胰岛数量减少。 肾单位和胰岛数量少导致肾小球硬化和胰岛功能不足，促使高血压、Ⅱ型糖尿病和肾衰发生。 成年期体重超重加重肾小球高滤过和胰岛负担，促使上述疾病发展 加强妊娠期营养，避免成人期肥胖有助肾脏保护 肥胖促使肾功能恶化的可能机制 （暴露学说） 钠摄入量影响ACEI降MAP和蛋白尿的作用 左图：高盐或低盐饮食服用ACEI 右图：低盐改为高盐饮食和高盐加噻嗪类药物 摄盐量对ACEI作用的影响 饮食中蛋白摄入量对ACEI作用的影响 低蛋白饮食是ACEI降蛋白尿作用的决定因素 enalapril治疗病人 摄入蛋白 （g/kg/d ） 0.3 1.0 蛋白尿 （g/d） 1.7 3.0 中等度蛋白尿病人 摄入蛋白量 （g/kg/d） 1.31 0.81 加lisinopril 蛋白尿 （g/d） 7.4 6.3 3.4 严重蛋白尿应用Lisinopril治疗病人 摄入蛋白量 （g/kg/d） 1.3 0.87 蛋白尿 （g/d） 8.8 5.9 增强RASI肾保护作用的因素 早期治疗 在出现明显肾功能减退前应用RASI可望获得更好的肾保护作用 糖尿病患者在微白蛋白尿期用RASI治疗可明显减少发展至糖尿病肾病的危险 增强RASI肾保护作用的因素 早期治疗 IgA肾病（蛋白尿＞1.0g/d），随访5年，观察肾脏的存活率（以Scr↑未＞基础值50%为标准） ACE抑制剂在肾脏病 中应用的共识 北京 肾素—血管紧张素系统（RAS） 肾、心… 血管紧张素原 肺 肾素 血管紧张素Ⅰ 血管紧张素转换酶 血管紧张素Ⅱ ARB 血管紧张素Ⅱ受体 ACEI 生物学效应 血管紧张素受体 AT1R 3号染色体(人类) 2，17号染色体(啮齿动物) AT2R X染色体 胚胎期: AT1: 24-40% AT2: 60-76% 成年期: AT1: 90-95% AT2: 5-10% 在肾脏发育的不同时期 AT1、AT2受体的表达 RAS的分布与作用 维持正性肌力和正常节律 血管收缩 通过分泌醛固酮而使水钠重吸收 循环RAS 15% 短期效应 RAS的分布与作用 心肌肥厚 血管肥厚 肾小球内高灌注 组织RAS 85% 长期效应 组织中的RAS是近年来研究的重点，组织中的RAS在疾病的发生中起着重要作用。 RAS系统抑制 b受体阻滞剂 ↓肾素分泌 ACEI ↓AII生成↑缓激肽 ARB AT1受体阻断 ACEI 分类 巯基类：以卡托普利为代表 羧基类：以依那普利为代表 磷酰基：以福森普利为代表 抑制RAS药物肾脏保护作用机制（一） 降低系统血压 促进肾脏排钠?降低系统性高血压 肾小管Na+、K+交换? 对利尿剂敏感性? 扩张周围血管 抑制AII 抑制去甲肾上腺素释放 促进激肽、前列腺素等合成 肾脏血液灌流改善 扩张出球小动脉?降低肾小球内压?减缓慢性病变 肾小球内压? 、高灌注? 、高滤过? 肾小球 包曼氏囊 入球小动脉 出球小动脉 肾小球内压下降 白蛋白排泄率下降 抑制RAS药物的肾内效应 入球小动脉 阻力下降 出球小动脉 阻力上升 肾小球毛细血管 内压升高 系统血压正常或升高 慢性肾损害肾脏 血液动力学改变 RAS的分布与作用 抑制RAS药物肾脏保护作用机制（二） 减少蛋白尿 控制高血压 降低肾小球内压 降低肾小球跨膜压力 缓激肽作用？ 选择性地降低GBM对大分子物质的通透性 减缓肾硬化、纤维化 肾小球毛细血管高压 ↑肾小球对大分子物质通透性 大量蛋白质被肾小管重吸收 刺激炎症和血管活性基因 成纤维细胞增殖 间质炎症反应 合成细胞外基质 肾疤痕化 图. 蛋白尿促进肾损害的机理 抑制RAS药物肾脏保护作用机制（二） AngII对细胞肥大和增生的调节 Ang-II 细胞肥大 细胞增生 TGF ?1、 P21、P27 PDGF、bFGF、 TGF ?、IGF-1 RAS的非血流动力学作用 ECM成份mRNA 胶原沉着 金属蛋白酶 胶原降解减少 细胞外基质成份积聚 金属蛋白酶抑制剂 Ang-II TGF-β1 mRNA TGF-β1 抑制RAS对肾脏的保护作