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不 寐 一、概 述 （一）定义　　不寐，即“失眠”。是由于阳不入阴所引起的经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现睡眠时间、深度的不足以及不能消除疲劳、恢复体力与精力。 由于睡眠时间的不足或睡眠不熟，醒后常见神疲乏力、头晕头痛、心悸健忘及心神不宁等。 古代文献中称：“不寐”、“不得卧”、“不得眠”即现在所称的“失眠”。 失眠的程度有轻重不同： 轻——尚能入睡，有的初起入睡较困难，至夜半才能睡着，或睡后易醒或早醒。 重——可以整夜不能睡。（合夜或彻夜不寐者）。 失眠时间有长短之分： 临时性——由于环境的改变（出差、开会、走亲访友等）。 长期性——一些慢性病（终年累月）。 （二）历史沿革 《难经·第四十六难》最早提出了不寐这一病名， 1、《内经》中无“不寐”的病名，但有关于“不得卧”、“不得眠”、“卧不安”、“目不瞑”的论述。 《素问·逆调论篇》记载：“《下经》曰：胃不和则卧不安” 2、汉代张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中记载了用黄连阿胶汤及酸枣仁汤治疗失眠。 《金匮要略》称本证为“不得眠”、“不得卧”，《血痹虚劳病篇》有“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”。 3、《古今医统大全》称本病为不寐、不眠、不得眠，并分析了其病因病机。 4、《景岳全书·不寐》中将不寐病机从邪正虚实概括为有邪、无邪两种类型。 “不寐证虽病有不一，然唯知邪正二字则尽之矣，盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。” 5、《医宗必读》将不寐原因概括为五个方面。 明·李中梓结合自己的临床经验对不寐证的病因及治疗提出了卓有见识的论述：“不寐之故，大约有五：一曰气虚，六君子汤加酸枣仁、黄芪；一曰阴虚，血少心烦，酸枣仁一两、生地黄五钱、米二合、煮粥食之；一曰痰滞，温胆汤加南星、酸枣仁、雄黄末；一曰水停，轻者六君子汤加菖蒲、远志、苍术，重者控涎丹；一曰胃不和，橘红、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之类。大端虽五，虚实寒热，有不齐，神而明之，存乎其人耳。” 6、《医效秘传》对病后不寐的病机进行了分析。 《医效秘传·不得眠》“夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不眠也。心藏神，大汗后则阳气虚，故不眠。心主血，大下后则阴气弱，故不眠。热病邪热盛，神不清，故不眠。新瘥后，阴气未复，故不眠。若汗出鼻干而不得眠者，又为邪入表也”。 （三）范 围 西医学的神经官能症、更年期综合征、慢性消化不良、贫血、动脉粥样硬化症等以不寐为主要临床表现时，可参考本节内容辨证论治。 二、病因病机 （一）病因 情志所伤 饮食不节 劳倦、思虑过度 久病、年老体虚 （二）病机 基本病机：为阴阳失调，气血失和，阳不入阴以致心神失养或心神不宁。 病变部位：以心为主，与脾、胃、肝、肾有一定联系，尤以心肾关系较为密切。 （三）诊 断 1、轻者入睡困难或睡而易醒，醒后不寐连续三周以上，重者彻夜难眠。常伴有头痛头晕、心悸健忘、心神不宁、多梦等。 2、多数患者有不寐病史,常因精神紧张、情绪波动而诱发或加重。 3、经各系统及实验室检查，未发现有妨碍睡眠的其他器质性病变。 相关检查： 临床采用多导睡眠图来判断 （1）测定其平均睡眠潜伏期时间延长（长于30分钟）； （2）测定实际睡眠时间减少（每夜不足6小时半）； （3）测定觉醒时间增多（每夜超过30分钟）。 四、鉴别诊断 不寐应与一时性失眠、生理性少寐、它病痛苦引起的失眠相区别。 不寐是指单纯以失眠为主症，表现为持续的、严重的睡眠困难。 若因一时性情志影响或生活环境改变引起的暂时性失眠不属病态。 至于老年人少寐早醒，亦多属生理状态。 若因其它疾病痛苦引起失眠者，则应以祛除有关病因为主。 不寐不得卧与喘息不得卧的鉴别 《素问·评热病论》“诸水病者，故不得卧，卧则惊，惊则咳甚也”。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》“咳逆倚息不得卧”、《金匮要略·胸痹心痛气短病脉证治》“胸痹不得卧”等虽病不同，然均出现“不得卧”，但所指“不得卧”均是因其病表现气息不匀，呼吸困难，不能平卧的症象，与不寐有别。 五、辨证论治 1.肝郁化火 主症：急躁易怒，不寐多梦，甚至彻夜不眠。 兼症：头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤。 舌脉：舌红，苔黄，脉弦而数。 治法：清肝泻火，佐以安神。 主方：龙胆泻肝汤。 处方举例：龙胆草12克，栀子l0克，黄芩12克，柴胡10克，泽泻10克，当归9克，车前子10克（包）、木通6克、生地黄15克，龙齿30克，茯神10克、生龙骨15克，生牡蛎15克，甘草6克。水煎服。 关木通用量不宜过大，一般3—6克。大剂量（6