湖南省急性脑梗死静脉溶栓指导规范351351欢迎下载389.docVIP

湖南省急性脑梗死静脉溶栓指导规范 （一）溶栓的适应证及禁忌证 1、发病 3 h 以内 rt-PA 溶栓适应证： （1）诊断为缺血性脑卒中，伴随有临床意义的神经功能缺损； （2）在开始治疗之前症状发生3 h； （3）年龄≥18 岁。 2、发病 3 h 以内 rt-PA 溶栓禁忌证： （1）最近 3 个月内有明显的头部创伤或脑卒中； （2）可疑蛛网膜下腔出血； （3）最近 7d 内有不可压迫部位的动脉穿刺； （4）有颅内出血史； （5）颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤； （6）近期颅内或椎管内手术； （7）高血压[收缩压185 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或舒张压110 mm Hg]； （8）活动性内出血； （9）有出血倾向，包括但不限于血小板计数100×109/L； （10）最近 48 h 内接受肝素治疗，活化部分凝血活酶时间（APTT）高于正常范围的上限。正在口服抗凝剂，国际标准化比值（INR）1.7或凝血酶原时间（PT）15 s。正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子 Xa 抑制剂，敏感的实验室指标升高（如活化部分凝血活酶时间、国际标准化比值、血小板计100×109/L、蛇静脉酶凝结时间、凝血酶时间或恰当的 Xa 因子活性测定等）； （11）血糖水平2.7mmol/L； （12）CT 提示多脑叶梗死（低密度范围1/3 大脑半球）。 3、发病 3 h 以内 rt-PA 溶栓相对禁忌证： 研究提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治疗，尽管具有以下1 个或多个相对禁忌证。当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静脉rt-PA 的风险与获益。 （1）神经系统症状轻微或快速自发缓解； （2）痫性发作后遗留神经功能缺损； （3）最近 14 d 内大手术或严重创伤； （4）最近 21 d 内胃肠道或尿道出血；（5）最近 3 个月内心肌梗死； （6）妊娠。 4、发病 3～4.5h rt-PA 溶栓适应证： （1）诊断为缺血性脑卒中，有可测的神经功能缺损； （2）在开始治疗之前症状发生在 3～4.5 h； （3）年龄≥18 岁。 5、发病 3～4.5 h rt-PA 溶栓禁忌证： 同发病 3 h 以内 rt-PA 溶栓禁忌证。 6、发病 3～4.5 h rt-PA 溶栓相对禁忌证： 在上述各项溶栓禁忌症的基础上尚有如下相对禁忌： （1）年龄80 岁； （2）严重脑卒中（NIHSS 评分25 分）； （3）口服抗凝剂，无论 INR 数值如何； （4）同时具有糖尿病史和缺血性脑卒中史。 7、发病 6 小时内尿激酶溶栓的适应证： （1）有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状； （2）症状出现6 h； （3）年龄 18-80 岁； （4）意识清楚或嗜睡； （5）脑 CT 无明显早期脑梗死低密度改变； （6）患者或家属签署知情同意书。 8、发病 6 小时内尿激酶溶栓的禁忌证： 同 rt-PA。 9、备注： （1）起病时间定义为目击症状发生的时间或者症状发生时无目击证人则为最后所知正常的时间。 （2）近期未使用口服抗凝药或者肝素的患者，静脉rt-PA治疗可开始于凝血试验结果获得前，但若INR＞1.7，或者PT异常增高超出实验室标准，治疗应该停止。 （3）无血小板减少症病史的患者，静脉rt-PA 治疗可开始于血小板计数结果获得前，但若血小板计数＜100×109/L，治疗应该停止。 （4）事实上，没有相关禁忌病史的患者，为了缩短溶栓开始的时间，只需具有头部CT、快速血糖、心电图的结果即可，无需等待其他血液化验结果， （5）在溶栓开始前应注意测量患者双上肢血压及双侧足背动脉搏动，排除动脉夹层可能，如果有癌栓或亚急性感染性心内膜炎菌栓所致卒中可能，则不应溶栓治疗。 （6）从以上可以看出，在3 h时间窗内的静脉溶栓的适应证明显放宽，只要诊断为急性脑卒中且具有可测的神经功能缺损，不论NIHSS评分上下限，只要年龄≥18岁，均可进行静脉溶栓治疗。但对3～ 4.5 h时间窗的患者，控制标准要严格。 10、特殊情况下的溶栓选择 （1）神经系统体征轻微、孤立或迅速改善的患者轻微和孤立的症状是指那些没有表现为可能致残的症状。尽管多数表现为可能致残症状患者的NIHSS评分≥4 分，但某些患者尽管其NIHSS评分只有2 分，但若表现为步态障碍、孤立的失语或孤立的偏盲却仍有致残的可能。数个研究报道在到达医院时卒中症状轻微或迅速改善而未接受静脉rt-PA 的患者中，约1/3的最终结局差。因此尽管症状轻微或临床改善，这些患者仍可能存在随后恶化的高风险。鉴于此，轻度神经功能缺损、卒中症状快速改善的患者可以考虑使用静脉溶栓，但要对增加的风险和预期的获益进行权衡。 （2）正在服用新型的抗凝剂的患者新型的抗凝剂在治疗和预防血栓形成疾病方面正在得到更多的使用，缺血性卒中患者评估并考虑治疗方案时