中医诊断学51讲 八纲基本证候：里、寒、热证.docVIP

中医诊断学51讲 八纲基本证候：里、寒、热证 我们前面已经讲了表证，接着讲里证。 　　里证的概念是什么呢？是讲的病变的部位在里面，或者是脏腑、气血、骨髓等等发生病变以后的一个表现，这个概念很抽象。 　　这个概念它有什么表现？里证、表证最主要的都是根据它的表现来的，辨证就是要有症状可辨，根据它的症状表现，那么里证的表现，我们讲表证有特殊的表现，有它一种特定的证候。里证是什么呢？里证我们提这么三句话：一个叫做“非表即里”。什么叫“非表即里”？我们刚才把表证讲得非常详细了，你能够辨得出表证来吧，临床来了个病人，是不是表证你辨不辨得出来？刚才讲了半天的表证你还辨不出来，你没办法学下面的里证，你能够把表证辨得出来的话，这个病人你一辨，是表证，当然就不是里证，是不是啊，当然我们以后还学了也可以表里同病的，这仅仅从表和里这个位上，他是表证，我就可以（判定）不是里证，或者说这个病人没有表证，生了病了、确实有病，他没有恶寒、必恶寒，没有这个症状，他有脉浮、鼻塞、流清涕、喷嚏，他没有这些表现，头痛、身痛那是次要的了，特别是前面这几个，他没有那个特殊表现，我们说这就不是表证，不是表证，剩下来的全部是里证，就是除了表证的特定证候，我们前面已经讲过了吧，一个一个讲，哪个是必有症、哪个是或有症、哪个是特征症、哪个是常见症、哪个是一般症，分得很详细了的，那么，你能够把这个表证辨得出来的话，剩下来的都是里证。如果是外感病的话，多见于外感病的中后期，如果不是外感病，是内伤的疾病，那都是里证，范围广吧，（这是）一个。第二个，症状繁多。什么叫症状繁多啊？表证我们先讲来讲去讲了多少个表的症状啊？必恶寒，或有发热，第二个症状，脉浮，特征症鼻塞、喷嚏、流清涕，这三个症状不一定每个病人同时存在吧，可能就是其中的一个，那么舌淡红、苔薄、薄白或者白黄，头痛、身痛，或者有点咽喉痛，或者有点咳嗽，或者有点气喘、微微气喘，讲来讲去就这么10来个症状吧，我们全身的症状是多少啊，我估计是不会少于1000个，那剩下来的可以说都是里证，实际上表证的那些症状，头痛、身痛、恶寒，可不可以是里证呀？也可以是里证，发热那更是里证，你说哪个症状是里证的症状啊？症状繁多，没办法来举例子，我说发热就是里证，那他也可以说是表证，那你说发热，除了发热以后大便秘呢，是不是里证呢？口渴、头痛、咳嗽，什么症状都可以是里证，因此你不好举症状，表证我们是详细列它的症状，里证是列不出症状来的，不好用哪几个症状（来说明）这就是里证，原来的教材上列的里症都是什么发热、口渴、脉数，这就是里证的表现，当然不完全，它是里证，也可能是里证，但是它绝没有包括里证的所有症状。怕冷呢、口不渴呢，是不是里证呀？脉迟呢、脉弦呢、脉紧呢是不是里证啊？都可以是里证，因此不能用哪几个症状去概括它。第三个，它在证候特征上，那么说，“非表即里”这是一个辨别表（里）证的方法，第二个，它不是说哪几个症状就是里证，除了表证都是，其他的症，它的症状很难讲。第三个，你怎么知道是里证呢？总的特点它是没有新起恶寒、发热并见，不是新起的恶寒、发热，或者单纯恶寒可以是表证，恶寒、发热并见，讲了个并见，同时以脏腑症状为主要表现，脏腑症状，咳嗽是肺的问题吧，心悸是心的问题吧，胃脘痛是胃的问题吧，腹泻、便秘这是肠子的问题吧、脾的问题吧，腰痛、耳鸣、头晕、失眠，以脏腑的症状为主，至于说是哪个脏腑的症状那我们不管它，就说它的症状是以脏腑症状为主，它没有新起的，不是突然起的恶寒、发热并见，这就是我们诊断里证用这么三句话来说明什么是里证。 　　分析一下，它的原因，为什么会形成里证，外感病的表证的原因可以说只有一个，外邪，直接的原因，外邪入侵。那么现在里证呢？它可以因为外邪，表证没有解而向里发展，这是一个，表证没有解向里发展了。第二个是外邪直中，在我们教材上都有的，直接跑到里面去了，比如说寒邪，饮冷水或者是腹部受寒，它可以直接到胃肠道，或者食物没有吃好，直接就到胃肠，它没有到表，不是经过皮毛而入，这是外邪直中。第三个，情志内伤、饮食劳倦、脏腑气血功能紊乱等等，它所表现的症候都可能是里证，原因上有三个方面的原因。它的机理，由于形成的原因、性质不同，所以它的证候、机理都不一样，原因不一样，证候不会相同，性质不相同，它的机制不会相同。比如说一个气虚和一个阴虚，它的表现不一样，它的机理会不一样吧，一个痰饮和一个瘀血，它的机理不会一样，一个要了解它不会一样。 　　怎么辨证？辨证的要点，我们前面讲了，辨表证怎么辨，一个，有外邪，感受外邪，第二个它有新、急、浅、轻的特点，第三个有必恶寒等等的表现，我能辨出表证，应该比较容易辨了。里证你讲了那么多，这个也不是，那个也不是，症状也没有讲哪个症状出来，它的范围你也没有讲到，除了表证都是里证，你讲那么多很笼统，到底怎么辨证呢？我们说这样辨，一个，病比较重、