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急性心肌梗死 宜宾二医院心内科 林文果 急诊溶栓治疗 与 生命的维持需要 正常的血液流动到全身 心脏是核心 心脏的位置 右冠状动脉 左冠状动脉 心肌梗死是严重的冠心病 产生过程 形成 正常冠状动脉影像 冠状动脉狭窄影像 急性心肌梗死影像 Where to go? “时间就是心肌，时间就是生命” 美国心脏病学院（ACC）： AMI最有效的治疗是尽可能早地开通梗死相关血管（IRA），恢复梗塞相关动脉心肌完全再灌注，挽救频死的心肌，挽救生命，保护心脏功能。 在症状发生1小时以内给予再灌注治疗的每1000个病人中，可多挽救65条生命；在3-6小时给予再灌注治疗的每1000个病人中，可多挽救29条生命；在6-12小时给予再灌注治疗的每1000个病人中，可多挽救18条生命；而在12-24小时给予再灌注治疗的每1000个病人中，则仅能多挽救9条生命。 “时间就是心肌，时间就是生命” 如何开通梗死相关血管（IRA）? 1 急诊PCI 2 静脉药物溶栓治疗 3 急诊冠状动脉搭桥 溶栓疗法 . 应用溶栓剂早期灌注可限制梗死面积，增加左室功能，并减低充血性心衰的发生，从而使急性期及长期死亡率下降。 晚期血管通畅的益处： ①作为形成侧枝的备用血 ②电稳定作用 ③左室应力下降及降低室壁瘤形成 ④减轻左室重构及扩张 溶栓疗法 “时间就是心肌” 越早溶栓获益越大，每延缓1小时， 死亡率增加2％ 4－6小时内：溶栓效果好，栓子短而易碎 8－12小时：栓子变长及 “机化”溶栓效果差 12h溶栓者几乎不获益 “斑块破裂＋血栓形成” ST段抬高者：基础病变常较轻，血栓持续闭塞，“红血栓” ST段压低者：基础病变常较重，血栓断续闭塞，“白血栓” 溶栓过程 激活物（溶栓剂） ↓ 纤溶酶原→→ → → → →纤溶酶 ←抑制剂 ↓ 纤维蛋白（纤维蛋白原） ↓ ↓ 降解产物 2个或2个以上相邻导联ST段抬高≥0.2mv，或伴左束支传导阻滞，起病时间12小时,年龄75岁（Ⅰ类）对前壁心肌梗死、低血压(收缩压 100ｍｍＨｇ)或心率增快 ( 100次 /min)患者治疗意义更大。 ST段抬高，年龄75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大（Ⅱa类） 发病时间12-24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗（Ⅱb类） 溶栓治疗的适应症 溶栓治疗的适应症 收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg，权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。首先应镇痛、降低血压，将血压降至150/90mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架植入术（Ⅱb类） 虽有ST段抬高，但起病时间24小时，缺血性胸痛已消失或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗（Ⅲ类） ①既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发 生过缺血性脑卒中 ②曾使用链激酶（5天-2年内）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶 ③近期（2-4周内）活动性内脏出血（月经除外） ④可疑主动脉夹层，活动性消化性溃疡⑤入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。 溶栓治疗禁忌症