产时镇痛.ppt

产程镇痛应用的现状及评价(无痛分娩) 诸城市人民医院产三科 王惠 历史回顾 1847年: 氯仿分娩镇痛(Simpson) 1880年: 80%氧化亚氮（N2O）与20%O2 混合吸入气体__笑气 1938年: 硬膜外麻醉(Epidural)美国首先 将之用于分娩镇痛__当前世界范 围内使用最广泛的分娩镇痛方法 Walking epidural analgesia: 随着新技术的不断改进及新的药物的应用，目前产时镇痛水平已经达到了运动阻滞最弱的硬膜外镇痛，称为“可行走的硬膜外镇痛” What are the current controversies: 对母、儿最佳的镇痛方法是什么？ 产时镇痛对产程会造成影响吗? 产时疼痛和分娩结局有一定关系吗？ 分娩疼痛的发生机理  解剖学基础 潜伏期:轻~中疼痛; 活跃期:疼痛剧烈 ---主要子宫收缩和宫颈扩张(T10-L1) 第二产程:疼痛减轻、排便感增加 (S1-4、S3-5) 第三产程:疼痛明显减轻 宫颈、子宫伤害疼痛（Aδ和C纤维） 精神因素影响 产时镇痛的必要性(2) 产时疼痛对产妇、胎儿影响： —— 基础代谢增加 —— 氧需增加 （呼碱等） 胎儿缺氧 —— 心动过速 —— 血压升高 胎盘灌注减少 —— 儿茶酚胺增加 —— 代酸加剧 胎儿酸中毒 分娩镇痛的益处 减少儿茶酚胺、β—内啡肽、促肾上腺皮质激素（ACTH）等 减少疼痛引起的心输出量增加和血压增高 减少产妇氧耗，防止母婴发生代酸 改善胎儿的血氧供应 改善子宫收缩的失调现象，增加顺产的机率 1992年美国妇产科医师学会（ACOG）： 分娩引起许多妇女剧烈的痛苦，而这种痛楚往往被人们视为正常的过程而被忽略。 产妇剧烈阵痛的经历，理应引起人们对分娩镇痛的重视。 分娩镇痛对母儿的影响（1） 麻醉镇痛药物扩张周围血管作用，发生低血压 子宫胎盘的灌注减少； 恶心、呕吐的症状； 子宫收缩减弱而致产程延长； 孕妇活动受限； 产后尿潴留； 分娩镇痛对母儿的影响（2） 多数镇静、镇痛和麻醉药：分子量小、高脂溶性、与蛋白结合率低及易于扩散的特性 药物经胎盘被动扩散进入胎儿体内而直接影响胎儿 几种常用的分娩镇痛方法 理想的分娩镇痛应是既能达到止痛目的，又不影响产程进展，对母、婴无影响 ——非药物性分娩镇痛: 对产程和胎儿安全，但镇痛效果不满意，只适合轻、中度疼痛的产妇 精神疗法: 产前教育、宫缩时深呼吸 Doulas式分娩法 按摩 催眠术 药物性镇痛 药物性镇痛效果优于非药物性，药物对母、儿的影响？ 药物性镇痛方法： —全身性镇痛 吸入性镇痛 （笑气） 阿片类药物 (Opioids) —椎管内阻滞镇痛 阿片类药物 (Opioids) 吗啡、度冷丁、芬太尼等 恶心、呕吐；低血压 药物透过胎盘，大剂量应用，抑制新生儿呼吸 笑气（氧化亚氮）分娩镇痛存在的问题？ 宫缩时吸入，连续深呼吸几次 50%N2O对宫缩无影响，75%N2O诱导低氧血症，影响宫缩 镇痛效果欠佳 弥散性缺氧（停止吸入前，吸纯氧） 闭合空间增加（气胸、肠梗阻等不用） 毒性作用—产房良好的换气系统 椎管内阻滞镇痛 腰麻与硬膜外联合镇痛（Combined spinal-epidural analgesia , CSEA）： 优点：起效快、镇痛完善、用药量少 CSEA + PCEA 腰麻（Spinal analgesia）：极少应用 椎管内阻滞镇痛 硬膜外镇痛（epidural analgesia） 国外以此方法为主，优点: 镇痛效果好、产妇清醒，可进食、水 几乎无运动神经阻滞 可满足手术需要 可行走的硬膜外镇痛（walking epidural analgesia） 产程中出现疼痛，开始分娩镇痛 局麻药物浓度低+阿片类药物 （感觉运动阻滞分离特性明显的局麻药） 孕妇活动不受限制，对母、儿影响极小 椎管内阻滞分娩镇痛指征 病人镇痛的要求 血压升高者 可能行剖宫产者 硬膜外镇痛禁忌（