病历的书写规范的解读PPT.ppt

通州区中医院 秦晓纲;2008年2月27日; 该案的患方律师，国内知名的医学法律专家、南京建康律师事务所主任王金宝律师：“对大部分医疗纠纷而言，打官司其实就是打病历。一般情况下，医患纠纷中病历是最直接的证据，无论是医疗事故鉴定还是法院审判都会以病历记载为依据，病历直接关系着官司成败。”; 报导该案的《现代快报》记者宗一多：“在这个以证据为根据的时代，病历是医疗纠纷中最重要的证据。”……“在此案中，患者是幸运的，因为父亲偶然发现了医院的篡改行为，才得以胜诉。”;证据 ;一、解读卫生部《病历书写基本规范》 ; 客观、真实、准确、及时、完整 规范; 双划线在错字上，保留原纪录可辨，注明修改时间、修改人签名。自己修改用蓝黑笔，上级用红笔。 ; 一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 举例：2012-04-19,18:30; 词素中的数字一律用汉字，双位以上数字一律用阿拉伯数字。 概念: 词素是最小的音义结合体，其最大的特点是不能再被分割为更小的音义结合体 举例：发热三周 下腹疼痛10天 距门齿20cm; ;11月21日下午4点左右，孕妇李丽云因难产被肖志军送进北京朝阳医院京西分院，肖志军自称是孕妇的丈夫。面对生命垂危的孕妇，肖志军却拒绝在医院剖腹产手术上面签字，医生与护士束手无策，在抢救了3个小时后，孕妇因抢救无效死亡。;面对连日来众多媒体的报道，一直负责处理此事的朝阳医院京西分院副院长赵立强，首次向记者出示了肖志军拒签的那份手术同意书，上面由肖志军亲手所写的“拒绝剖腹产手术生孩子，后果自负”字句清晰可见。;毛群安说，事件发生之后，卫生部进行了专题的讨论。与会专家认为，手术和特殊检查、特殊治疗的这种签字制度，设立的初衷是为了保障患者的权利，对医疗机构而言，是必须履行的义务。患者在治疗过程当中，应当有自主选择的权利，手术之前，签字同意制度体现了对生命的尊重，同时也可以有效防止医疗机构和医务人员滥用权力。我们国家现行的签字制度是符合知情同意的原则，也符合国际惯例。; 患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。; 1. 首先必须有门（急）诊病历 门诊输液 2. 初、复诊病历内容要求 “……必要的……” 理解为生命体征记录 2. 急诊病历，时间记录具体到分钟。 3. 急诊留观记录，注明患者去向，签字。; 诊治概要 陆某某，男，14岁。2005年2月9日因“右阴囊肿痛一日”到甲医院就诊。门诊体检：右阴囊皮肤肿胀、僵硬、压痛，腮腺部位无肿胀、无压痛。诊断：“阴囊感染、扭转？”，给予依普欣抗感染治疗三天。2月12日患者仍诉“右阴囊肿痛”，再到甲医院复诊，医生嘱“继续前治疗”。2月20日患者“阴囊肿胀好转”，又到甲医院复诊，体检：右阴囊皮肤肿胀僵硬，内容扪不清，左侧可。嘱行彩超检查、住院。患方陈述：医方作彩超检查后（未发报告），建议到通大附院再作检查。当晚，患者因“右侧阴囊疼痛半月”到乙医院诊治，B超检查提示为右侧睾丸扭转，遂急诊手术切除右侧睾丸，术中发现“精索扭转1080°”，术后病理报告示：右侧睾丸出血坏死。 ;争议要点： 患方观点：医方医务人员在诊疗过程中存在过失，延误诊治，造成患者右侧睾丸切除，属于医疗事故。 医方观点：医务人员在诊疗过程中未违反医疗原则，不存在过失，不属于医疗事故。;患方提供材料： 1、关于陆某某医疗事故争议技术鉴定的陈述材料。 2、甲医院门诊病历复印件。 3、乙医院出院小结复印件（住院号2066）。 医方提供材料： 1、关于陆某某医疗事故争议技术鉴定的答辩材料。 2、甲医院门诊病历复印件。 3、乙医院出院小结复印件（住院号2066）。;门诊病历： 05－02－09 右阴囊肿痛一日，无外伤史及剧烈运动史。 PE：右阴囊皮肤肿胀、僵硬、压痛 腮腺部位无肿胀、无压痛，腹部平软。 R： 5％GS 500 ml 依普欣 3支 静滴 qd×3天 诊断：阴囊感染 扭转？ 某某某