病案首页的规范化管理图例PPT.ppt

主要诊断选择 产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症，一般以产时、产后、产前的顺序进行选择，如果以上情况同时存在时，依据对分娩、胎儿影响大的情况选择主要诊断。 肿瘤： 以肿瘤为主要诊断： 本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断。 血液系统恶性肿瘤第一次化疗？ 血液系统恶性肿瘤行骨髓移植治疗 恶性肿瘤治疗后首次复发 主要诊断选择 医师漏填主要操作：异基因干细胞移植 肿瘤复发按原发选择，但医师常常习惯在之后的化疗疗 程或其他情况一律诊断 “xx复发”，根据具体情况主诊 的选择有所不同 肿瘤： 2. 本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。 3. 本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。 4. 本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。恶性肿瘤做为其他诊断首选。 主要诊断选择 并发症或合并症为主要诊断 医师常习惯用 “xx化疗后”的诊断 * 数据需求差异 纵向：细化 细化度 临床需求：书写 应用匹配：DRG等模型匹配 横向：完整 本次住院信息完整 主要诊断 其它诊断 肿瘤病理诊断 个体状态 住院信息连续 医生编码员共同参与，编码工作前移 细化影响 编码原则改变：主要诊断选择原则 编码技术性增强：选择、排序、配合（诊断与病理、诊断与手术、病历书写与编码） 编码员角色变换：编码行为管理 编码效果、需求变化：价值提高、责任加大 编码系统≠字典库 编码工作的变化 * 首页的填与报 病案首页项目填写要求 医生 首页 编码员 病案首页数据采集接口标准 首页数据集 首页 符合要求，报送 是否需要两份完全一样？ 首页的填与报 * 首页数据集 首页的填与报 * 医生完成全部工作？ 解决方法1：编码员通知医生修改 工作有难度 解决方法2：分别保存，常规使用医生版，统计上报采用编码员版 病案首页填报分为填与报，“填”由医生进行，“报”由编码员完成 “报”严格要求编码符合ICD标准，同时确保数据符合接口标准 “报”的过程中发现的问题反馈给医生，包括诊断的粗细程度和书写方法等 首页的填与报 临床医师：医疗信息（诊断、手术操作等） 编码员：ICD-10、ICD-9（北京临床版） 相关工作人员：患者基本信息、财务信息等 计算机程序：开发商、信息中心 首页填报涉及的部门人员 主要诊断及手术、操作正确选择 其他诊断及手术、操作填写齐全 诊断及手术、操作名称书写规范 其他各类项目填写齐全、准确 * 诊断依据充分，在病程、检查化验报告中获得支持，获得的诊断应当在病案首页中体现，避免漏诊 对于医师的要求 主要诊断及手术、操作正确选择 其他诊断及手术、操作填写齐全 诊断及手术、操作名称书写规范 其他各类项目填写齐全、准确 * 诊断依据充分，在病程、检查化验报告中获得支持，获得的诊断应当在病案首页中体现，避免漏诊 对于医师的要求 主要诊断及主要手术、操作的判定 对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解 丰富的编码知识、经验 了解相关的临床知识，通读病历 * 疾病分类和手术操作分类是DRGs分组的主要依据 对于编码员的要求 编码员的权限 编码员不可以独立诊断 病程记录中已经确立的诊断或被主管医生引用的诊断，如果在病案首页中未填写，可以认定医生漏写，编码员应补充该诊断并编码 辅助检查的结果如有诊断性提示，但主管医生未在病历记录中分析，应与医生联系确认，再决定是否编码 主管医师做出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类编码原则，编码员有权将其合并或拆分并实施编码 医生填写病案首页中的主要诊断不符合主要诊断选择原则，编码员应调整并告知医生 ？删除 不可随意删除、漏报 编码员的权限 甲状腺危象(thyrotoxic crisis，thyroid storm):也称甲亢危象，或迅速发展的甲亢或甲状腺风暴，是甲状腺毒症在病情的极度加重、危及患者生命的严重合并症。本病不常见，却是甲亢严重的合并症，病死率很高。在Graves病和毒性多结节性甲状腺肿时可发生。 诊断的规范填写 主要诊断：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况） The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patient‘s episode of care in hospital .选自澳大利亚《国家卫生数据字典 》 That condition established after study t