相关病例医疗缺陷与病历书写PPT.ppt

三、治疗缺陷（13） 54、处方不符合规范，药物剂量、用法错漏，调剂、发药人员未更正者。 55、主要并发症、合并症未及时处理，导致中度后果者。 轻度（1条）： 56、一般治疗处理不当，但未影响疗效者。 四、手术、麻醉缺陷（18） 重度（7条）： 57、手术对象或部位错误；手术方式错误；手术指征不明确；术前准备不足等直接导致重度后果者。 58、麻醉不当（适应症、药物选择、药物剂量、麻醉方式与操作方法等），直接导致重度后果者。 59、手术中违反操作规程，导致重度后果者。 60、术后患者体内遗留器械、纱布等异物，导致重度后果者。 61、致残手术、新开展的手术或新麻醉方法，缺术前讨论记录，或缺科主任审改签名，或缺主管领导批准，造成重度后果者。 62、非疑难病例延误诊断，或病情恶化未及时发现而错过最佳手术时机，造成重度后果者。 63、三类或四类手术的术者不具备《***省各级综合医院手术分类及批准权限规范》的相应职称，直接导致重度后果者。 四、手术、麻醉缺陷（18） 中度（8条）： 64、非疑难病例延误诊断，或病情恶化未及时发现而错过最佳手术时机，造成中度后果者。 65、缺手术前医嘱；二类及二类以上手术缺术前讨论或无针对性内容；术前小结内容有缺漏；缺术者术前及术后24小时内查房记录。 66、缺麻醉医师术前及术后访视患者记录；麻醉全过程记录不规范；麻醉并发症、麻醉意外处理不当导致中度后果者。 67、手术操作不当，直接导致组织损伤、异常出血、瘘管或窦道形成、切口破裂等，经处理未影响预后者。 68、术前24小时内缺手术或麻醉的知情同意书及患者本人或法定代理人签名；术后缺手术记录；手术记录关键性内容记述有错漏；缺手术者修改及签名；缺术后连续3天的病程记录。 四、手术、麻醉缺陷（18） 69、未按本规范规定时限内完成手术安全核查或病程记录缺手术安全核查记录之一者。 70、重要引流管未妥善固定而脱出或过早拔除，造成中度后果者。 71、重度缺陷中第61、第63款中出现的缺陷，但未造成严重后果者。 轻度（3条）： 72、I类切口感染，经处理无不良后果者。 73、手术切口缝合层次对合欠佳，延迟愈合者。 74、器械使用不当，产生轻微影响者。 五、抢救缺陷 （9） 重度（3条）： 75、抢救危重患者处理原则错误或使用药物、非药物救治措施错误，直接导致重度后果者。 76、患者病情恶化，未及时发现以致错过抢救时机，导致重度后果者。 77、重症监护室、手术室、急诊科及病房的常规监护、抢救设备未保持完好状态或使用不当，致贻误抢救时机，导致重度后果者。 病例医疗缺陷与病历书写 将乐县医院质控科 林蔚宏 现行的病历管理制度有何利弊？ 病历书写规范的意义何在？ 怎样写好病历？/怎么看好病？ 我每天要处理的医学文书：病程记录、新入院病人的病历、出院首页的填写、知情同意书等等，有几十项之多。 我是一个妇产科医生，每天的病历书写占用了超过６０%的上班时间。 许多医生网友的共鸣: 呼吁应该精简病历，让医生用更多的时间为病人诊疗、与病人交流。 病历原本是医疗过程的记录。管理部门通过对病历的要求来规范医疗行为、敦促医生建立严谨的医疗思维，通过这些完整的资料，评价医疗质量。 在医患关系紧张、医患矛盾日益激化的背景下，病历作为医患纠纷中最重要的物证，在鉴定过程中起着举足轻重的作用。医生应从病历书写基本点入手学会自我保护和自主监督，尽可能防范医疗纠纷。 现在大部分医生在临床工作中不重视病历的书写，从而导致在医疗纠纷调解和诉讼中的诸多被动因素，为个人及医院造成不必要的经济损失，病历成为医患纠纷的触礁点。 医患纠纷的触礁点 病例3：病历书写多处违规被判10万元精神损害抚慰金 病例4：因医院伪造病历败诉的医疗纠纷案例 病例5：封存病历无医嘱单，患者维权医院败诉 …… 医患纠纷的触礁点 病历的重要性质 诊疗行为的法定载体 记录诊疗行为的书证 证据 病 历 的 特 性 合法性：符合法律法规规定—形式合 法、内容合法、书写人合法 客观性：客观的记录诊疗事实 相关性：内容与患者的病情、诊疗经过等诊疗信息相关一致 主观性：有医务人员的主观分析判断 唯一性：原始病历只有一份 病历的保管年限 门诊病历:15年 住院病历:30年 死亡病历：长期保存 病历是什么： 1、是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据。 2、是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料。 3、是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。 4、是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。 …… 好医生， 从病历书写开始… **：求教这种住院医生怎么教育@芸 **：一年了，没有任何改观，永远依赖上级医生修改，请问，