病历的终末质量问题的分析及对策PPT.ppt

病历终末质量问题的分析及对策东风总医院 郑月红;内容;一、概述;二、病历的重要性;三、典型问题：;三、典型问题：;（四）病历书写基本功问题： 病历资料收集不全面； 病历描述或书写表达不准确，语言不精炼，医学术语应用不规范 ; 住院志一般项目填写项目不全 ； 诊断填写不准确，不严密或遗漏；诊断不明患者病历只有“初诊”，没有“最后诊断”及“补充诊断”； 出院病历，病案首页空白未填写; ;（五）病历中内容不统一问题： 病历内容前后矛盾书写不一致 ; 医嘱录入与执行不统一； 电子病历的表格不统一。 ;（六）手术科室病历问题（漏项）： 病历里无手术病人的术前小结和术前讨论; 手术病人的病历中没有手术清点记录 ; ;;滥用“DC”;四、“问题病历”的负作用;五、病历质控依据;;;十三项核心制度;六、病历质控对策;（一）杜绝漏大项，消灭丙级病历；;乙 级病 历 扣分10分以上（8项） 1、缺出院（死亡）记录或未在患者出院（死亡）后24小时内完成。 2、缺死亡病例讨论记录。 3、缺上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成。 4、缺有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻书写。 5、非手术者书写的手术记录。 6、非患者签名的授权委托书。 7、非授权委托人代理人签署的知情同意书。 8、拷贝行为导致的严重错误。 ;大分值内容（7项） 1、出院（死亡）记录：住院期间诊断治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求（3分）。 2、对确诊困难或疗效不确切发的病例未进行疑难病例讨论（3分）。 3、缺交、接班记录，转科记录、阶段小结（3分）。 4、缺手术者术前查房或查看患者记录（3分）。 5、一助书写的手术记录缺手术者冠签（5分）。 6、缺手术安全核查记录（5分）。 7、各种记录缺医师的亲笔签名或非本人签名（3分）。;严格执行十三项核心制度;（三）严格执行十三项核心制度;（三）严格执行十三项核心制度;（三）严格执行十三项核心制度;（三）严格执行十三项核心制度;（三）严格执行十三项核心制度;（三）严格执行十三项核心制度;（三）严格执行十三项核心制度;（三）严格执行十三项核心制度;（三）严格执行十三项核心制度;* （一）病历质控的必要 由于病历质量的重要性、通过病历能及时了解医疗活动过程中各个环节的医疗质量缺陷、医疗安全隐患。所以对病历的全程监控是医疗质量管理的重要方法和手段。;七、体会;七、体会;七、病历质控体会;七、体会;（四）病历质控的持续 病历质控工作，需要认真仔细耐心负责。从细微入手，长抓不懈、持之以恒，以内涵质量检查为重点，检查、反馈、整改并重，在医疗质量管理中发挥重要作用，以保证医疗质量医疗安全的持续改进。;