病历的培训(杨)-2016PPT.ppt

黄疸待查 计划没有体现对黄疸原因的考虑，无针对性的检查措施 无产科处置意见 高热、贫血、感染 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 上级查房记录无深度 交（接）班记录、转出（入）记录雷同 操作记录、会诊记录不能代替日常病程记录 输血记录不完整 危急值记录不分析原因 日常病程记录 血尿待查 入院时血尿、贫血、感染，上级医师查房未体现对病情的综合分析，仅局限于专科疾病 患者多发伤，以胸6、7椎体爆裂骨折和左股骨骨折为主，病程记录中对伤情的描述不到位，如：胸椎骨折，脊髓损伤情况？神经系统查体？ 查房记录缺乏深度，对伤情的分类、分型、手术方式，术后指导等专业问题谈论较少。如：手术是否需要减压等问题均未分析、讨论。 特重度烧伤、复合伤 病情危重程度评估准确，致伤因素考虑全面，治疗策略比较明晰 手术前会诊记录 2011-5-25 18：06 心内科科会诊记录 病人不在病房，从心脏超声示房间隔膨出瘤，无明确 手术禁忌症。 会诊医师 XXX 要求： 严禁电话会诊、不查看病人给出会诊建议 同一病人的再次会诊，住院总应及时请示上级医师 危急值分析过于片面，泰能的选用指征不足 红细胞、血色素重要数据未录入 脑出血转科 病情变化不详细；病情变化无分析；抢救措施不具体；抢救效果无评价；记录时间不对 四、围手术期记录 术前讨论 －内容不全面、主持人无总结发言 术前小结 －无针对性 手术记录 －手术名称不完整 －手术经过不详细 －非术者或第一助手书写 术后首程 －未交代特别需要观察注意的事项 术后日常病程 －镇痛、营养、康复治疗等无记录 —术后应连记3天病程记录 小脑肿瘤术后复发术前讨论 术前讨论参加人员不符合要求 尿道狭窄术前小结 围手术期注意事项无针对性，复制模板 手术2小时，手术经过太“精简”，清除肉芽创面部位、程度，面积不详；术中止血不详；植皮部位、方式、面积不详；缝合、包扎过程不详；术中出血300mL，输血630mL，无相关记录，出入量不合理未说明原因。在头部取“薄中厚皮”违反医疗常规。任何环节处理不到位，都有可能影响到手术后效果。 1岁小儿特重度烧伤手术记录 膀胱癌术后首次病程记录 84岁男性合并外周动脉粥样硬化症，行腹腔镜下根治性膀胱全切 +回肠膀胱（Bricker）术 各种引流管保持通畅，妥善固定，防止移位和脱出。仔细观察引流液的颜色、 性质和量。各种导管应按无菌处理，每日更换引流袋，引流袋不能高于病人插管口的平面，防逆行感染。记录24小时出入量，以测定肾功能。 六、出院记录 诊治经过高度概括 出院诊断主次不当 －本次就诊对健康危害最重，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病做为主要诊断 出院医嘱不全面 －如生活方式、康复指导、服药注意事项等 2岁小儿，烫伤30%，住院66天 住院诊治经过“高度概括”，出院时仍有未愈创面，出院医嘱无指导作用 七、死亡记录 以死亡方式、直接死因、临死症状作为死亡原因 死亡诊断主次不当 死亡诊断漏并发症等诊断 死亡原因 ：呼吸、循环衰竭 死亡诊断：尿毒症 X 死亡原因：前列腺增生 死亡诊断：尿毒症…… √ ? 缺“入院时情况”项；?“妊娠合并先天性心脏病”诊断不规范；? 入院后检查、治疗，全院会诊，特别是肺动脉夹层瘤的诊断、风险 及防范措施均没有提及；? 不录入死亡时间 死亡原因定义 根本死亡原因（ICD-10） ：是指引起直接导致死亡的一系列病态事件的那个疾病或损伤，或者造成致命损伤的事故或暴力的情况。不要把死亡方式、直接原因如尿毒症及临死症状作为死亡原因。 直接死亡原因：指直接引起死亡的原因。它可以是致命性疾病、损伤本身，但更常见的是疾病、损伤、中毒、窒息所引起的直接致命的并发症和/或继发症。它们可以是一种疾病（如支气管肺炎、破伤风、冠状动脉粥样硬化性心脏病、外伤性脑内血肿等），也可是一种病理状态（如休克、脑水肿、败血症、脓毒血症等）。 病历书写与质量控制 质控科 杨洪涛 基本要求 注意问题 质量控制 一、基本要求 基本概念 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总