病历的的完整性与医PPT.ppt

不重视异常辅助检查结果 某患男性，因腹痛住院行胸部拍片检查发现主动脉弓膨大，但住院医师既未重视，也没请上级医师会诊。患者住院第五天突然死亡。尸检报告：夹层动脉瘤破裂。 有的患者化验单汇报，血钾很高，但是医生没有注意，继续静脉点滴含钾液体，造成病人死亡。 病历的完整性与医疗纠纷的防范 普兰店市第二人民医院 医务科 邹刚 内容概述： 一、《病历书写基本规范》解读 （一）、病历基本要求变化 （二）、住院病历要求的变化-入院记录 （三）、住院病历要求的变化-病程记录 （四）、住院病历要求的变化-知情同意书 （五）、住院病历要求的变化-手术及麻醉记录 二、《中华人民共和国侵权责任法》—医疗损害赔偿解读 三、病历书写需解决的新课题 （一）、病历书写之防御性诊疗方案的困惑 （二）、病历书写之医学的特殊性—不可预知性和不完善性 （三）、病历书写之病历记录的两面性 （四）、病历书写之提高服务质量、完善病历欠缺 《病历书写基本规范》解读 前言： 2010年3月1日起施行新修订的《病例书写基本规范》，内容有了新的变化，我们以往病历记录内容存在许多缺陷，比如：记录内容敷衍了事、核心制度落实不到位（三级医师查房及会诊走形式）、医患沟通不到位、告知存在缺陷、改变术式无签字、重危患者告知无签字、治疗方案患者有多重选择无告知签字、医嘱更改无病程记录、缺少异常辅助检查结果分析（异常检查结果需告知并要求患者或家属签字）、无术前和术后讨论及手术记录、护理及病程记录抄袭明显等等。因此今日同大家一起探讨新修订的《病例书写基本规范》。 （一）病历基本要求变化 1、新规范规定只有“需要复写的资料”才可用圆珠笔书写，门（急）诊病历不需要复写者也要用蓝黑墨水书写。 2、病历修改用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹，并注明修改时间和修改人签名。 3、上级医师修改下级医师病历用红笔。 操作名称、操作时间、操作步骤、操作结果、操作过程中患者的一般情况（过程是否顺利、有无不良反应）、术后注意事项以及是否向患者说明、操作医师签名等。 5、请会诊记录及会诊记录：不要写在病程记录中，而要另页书写，申请会诊的医生应当在病程记录中书写会诊意见执行情况。 6、手术前查看患者相关情况在术前小结（或讨论）中加上“XX医生（手术医生）看过病人，发表XXX意见”之类记录。 7、护理记录取消了“一般护病记录”，保留“病重患者护病记录”，护病记录同病程记录医护一定要协调好，既不可照搬照套，有不可出现差错。 8、辅助检查：现今医生依赖临床辅助检查，检查结果是一，医生不去想二，例如： 案例一：病人车祸后来诊，诉及左胸疼痛，医生开具CT检查胸部，没有发现问题，诊断：胸部软组织挫伤。治疗一周后患者胸痛没有缓解，医生告知其回家休养，回家后当日病人于一次活动后出现呼吸困难，急至上级医院拍片检查发现肋骨骨折、气胸，遂与医院发生纠纷。 案例二：某患者被他人击伤胸部，当时疼痛，到某院就诊，胸部CT检查没有发现问题，诊断：胸部软组织挫伤。住院10天，疼痛略减轻，遂回家治疗。伤害鉴定时发现胸骨骨折，遂与医院发生纠纷。 上述案例告知我们，胸部CT主要检查的是胸腔内的脏器，检查骨折必须X光片检查。同时在治疗过程中出现与临床症状不相符的检查结果我们要重视，必要时详细查体及进行其它必要的检查。如果上述两位患者进行 X光片检查，那么漏诊可能性就微乎其微。同时建议医务人员在为患者开具辅助检查单时，要想清楚你要检查那个部位，CT不能检查出所有部位病灶。 （四）、住院病历要求的变化-知情同意书 新的规范列出了5种知情同意书： 1、手术知情同意书 2、特殊检查、特殊治疗同意书 3、麻醉同意书 4、输血治疗同意书 5、病危（重）通知书 6、病情告知书（或告知记录 ） 注意** A、所有的知情同意书必须是患者本人或其代理人签字，其他人签字法律效力会打折扣的。 B、患者不仅要在知情同意书上签名，还要签署意见“是否同意诊疗措施包括手术、检查、用药等。”医生必须将针对患者病情的所有治疗方案一一告知，并将各个诊疗方案优缺点告知患者，让其自行选择治疗方案，并在知情同意书上记录清楚。 C、手术同意书最好是由术者与患方交谈告知，由术者同患方同时签字。 D、特殊检查治疗及麻醉同意书签署前，医生必须详尽问诊，将可能的过敏史、注意事项问诊清楚及交代清楚。 （五）、住院病历要求的变化-手术及麻醉记录 1、手术前必须有术前讨论，讨论内容要详尽，