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结肠癌围手术期护理 南康众和医院 外一科 叶杨 概述 结肠癌：是指结肠粘膜上皮在环境或遗传等多种致癌因素作用下发生的恶性病变。是常见的恶性肿瘤之一，以40岁～50岁年龄组发病率最高，全球每年新发病例约800万人，占所有恶性肿瘤的10%~15%。 病理 （一）大体形态分型 1.肿块型（菜花型、软癌）肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大，呈半球状或球状隆起，易溃烂出血并继发感染、坏死.该型多数分化较高，侵润性小，生长较慢，好发于右半结肠。 2.侵润型（缩窄型、硬癌）肿瘤环绕肠壁侵润，有显著的纤维组织反应，沿粘膜下生长，质地较硬，易引起肠腔狭窄和梗阻.该型细胞分化程度较低，恶性程度高，出现转移早.好发右半结肠以远的大肠。 3.溃疡型肿瘤向肠壁深层生长并向肠壁外侵润，早期即可出现溃疡，边缘隆起，底部深陷，易发生出血、感染，并易穿透肠壁.细胞分化程度低，转移早.是结肠癌中最常见的类型，好发于左半结肠、直肠。 （2）组织学分型 1.腺癌大多数结肠癌是腺癌，约占4分之3，腺癌细胞可辨认，排列成腺管状或腺泡状，按其分化程度可分为3级，Ⅲ级分化最差，细胞排列为片状或索条状。 2.粘液癌癌细胞分泌粘液，在细胞内可将细胞核挤到一边（状似戒指，有称作印戒细胞癌），在细胞外可见间质内有粘液以及纤维组织反应，癌细胞在片状粘液中似小岛状.分化低，予后较腺癌差。 3.未分化癌癌细胞小，形状与排列不规则，易侵入小血管及淋巴管，侵润明显.分化很低，予后最差。 临床分期 Ⅰ期（DukesA期）:癌局限于肠壁内 A0期:癌局限于粘膜 A1期:癌局限于粘膜下层 A2期:癌侵及肠壁肌层未穿透浆膜 Ⅱ期（DukesB期）:癌侵润至肠壁外 Ⅲ期（DukesC期）:伴有淋巴腺转移 C1期:近处淋巴转移（肠旁） C2期:远处淋巴转移（系膜） Ⅳ期（DukesD期）:已有远脏转移 诊断 结肠癌的早期症状多不为病人注意，就医时也常以“痢疾”、“肠炎”等病处理，一旦出现中毒症状或梗阻症状以及触及腹块时已非早期，因此，如果病人出现贫血、消瘦、大便潜血阳性以及前述早期症状时，需作进一步检查. （1）X线检查包括全消化道钡餐检查及钡灌肠检查.对结肠肿瘤病人以后者为宜.其病变征象最初可出现肠壁僵硬、粘膜破坏，随之可见恒定的充盈缺损、肠管腔狭窄等.对较小病灶的发现还可肠腔注气作钡气双重对比造影检查效果更佳. 对有结肠梗阻症状的病人，不宜做全消化道钡餐检查，因钡剂在结肠内干结后排出困难，可加重梗阻. （2）结肠镜检查，最有效。 乙状结肠镜直筒式，最长30公分，检查方便，可直视下活检，适合乙状结肠以下的病变。 纤维结肠镜长120~180公分，可以弯曲，可以观察全结肠，能作电切，电凝及活检，可发现早期病变.当前述检查难以确诊时可作此项检查，较常用。 （3）B型超声扫描、CT扫描检查均不能直接诊断结肠癌，但对癌肿的部位，大小以及与周围组织的关系，淋巴及肝转移的判定有一定价值. （4）血清癌胚抗原（CEA）对结肠癌无特异性，其阳性率不肯定.值高时常与肿瘤增大有关，结肠肿瘤彻底切除后月余可恢复到正常值，复发前数周可以升高故对判定预后意义较大. 治疗 手术切除仍然是目前的主要治疗方法，并可辅以化疗、放疗、免疫治疗、中药以及其它支持治疗。 手术治疗 根治性结肠癌手术的切除范围包括癌肿所在肠袢及其全结肠系膜即切除了癌肿本身，又可以彻底清除了可能转移的区域淋巴结。因此，只有进行了彻底的手术才有可能治愈结肠癌。 另外，对于有肝、肺转移的患者，也不是完全丧失了治疗的机会。新的观点认为，如果转移病灶能够同时切除，就与结肠癌的病灶一起切除，转移灶不能切除先进行新辅助化疗，降期后再切除。在一部分肝转移患者中，肝转移局限一叶或一段，手术切除不但简单，而且5年生存率可达50%。手术适应证的选择与外科医生的经验是决定手术的关键因素。 肺是结肠癌最常见肝外转移部位，发生率为10%～25%，如果不加以治疗，其平均生存时间不超过10个月。随着外科治疗经验的积累，更多的外科专家认为只要肺转移灶可以完全切除，即使转移瘤为多发，也建议进行手术治疗。外科手术治疗5年生存率可达22.0%～48.0%。 左半结肠切除术适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿.切除范围:横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠，连同所属系膜及淋巴结.切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合. 术前准备 1.结肠癌病人常并发贫血与低蛋白血症，术前应尽可能予以改善。给以营养丰富而少渣的饮食，术前一日改用流质，必要时输血或血浆。 　　 2.注意检查:心、肺、肝、肾等重要器官功能，凝血机制及有无远处转移。 　　 3.准备肠道3～5日，包括： ⑴如有便秘，入院即可开始用缓泻剂。 　　⑵术前3日起，每晚用甘露醇口服或灌肠一次，术前晚作清洁灌肠。 　　⑶术前3～5日口服磺胺类药及