脑梗塞护理查房(李瑞丽)PPT.pptVIP

脑梗塞护理查房 李瑞丽 2015年3月 查房目的 一、了解病人的护理质量。 二、了解指导护生运用护理程序的能力，责护带教的质量。 三、复习疾病的相关知识。 基本资料 患者岳小遵，女性，83岁诊断为：左侧肢体无力原因待查？（脑梗塞），文盲，农民，已婚。 主诉 左侧肢体麻木、乏力、活动不灵3天。 入科时查体及处理 腋温36.2℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压 134/64mmHg。神志清，一般情况差，瞳孔等大等圆直径约2mm，对光反射灵敏,右侧肢体肌力正常，左侧肢体肌力4级，查体合作。跌倒/坠床评分9分。入院时医嘱予内科护理常规Ⅰ级护理，病危通知，暂禁食，绝对卧床休息，吸氧，心电监护， 注意神志瞳孔生命体征变化，予予“核黄素、复方氨基酸注射液”营养脑细胞，“灯盏花素注射液”活血化瘀、通络止痛等。控制输液速度40d/min。 相关辅助检查 特殊检查 3月11日：颅脑、胸部CT 1.左侧基底节陈旧性腔梗； 2.慢支炎、肺气肿； 3.左心室稍大。 3月12日：颅脑MR 1.右侧丘脑急性腔隙性梗塞； 2.大脑皮质下动脉硬化致脑白质稀疏。 相关辅助检查 化验室检查 K:2.99MMOL/L↓. TCHOL:6.81MMOL/L↑. TG:2.41MMOL/L↑ LDL:3.86MMOL/L↑. 尿常规示：潜血2+. 既往史 既往有“糖尿病”病史1年余，间断服用降糖药。 个人史 患者出生并生长于原籍。居住条件一般，否认到过流行病疫源地及疫水接触史，否认长期放射性物质及毒物接触史，无烟酒嗜好，否认冶游史。经济状况一般，家人关心。 住院期间病情演变及处理1 入院当日患者神清，一般情况差，瞳孔等大等圆直径约2mm，对光反射灵敏给予患者吸氧2L/分、持续心新电监测。复方氨基酸注射液”营养脑细胞，“灯盏花素注射液”活血化瘀、通络止痛、维生素B2注射液抗感染。 住院期间病情演变及处理2 3月12日改为流质饮食，结合生化全套，诊断为： 1.高脂血症； 2.低钾血症，治疗长期加服拜阿司匹林0.1QDpo（抗血小板聚集），补钾。3月14日患者诉诉左侧肢体麻木、乏力、酸痛，活动不灵活，颈部酸痛难忍，加用中频脉冲、口服止痛药（双氯芬酸钠）改善左侧肢体酸痛症状。 护理问题、护理措施及评价： 一、营养失调：低于机体需要量与摄入困难有关 二、肢体移动障碍：与左侧肢体运动功能丧失有关 三、潜在并发症：有脑疝的危险 四、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 五、便秘:与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关 六、知识缺乏 一、营养失调：低于机体需要量与摄入困难有关 目标:病人能维持足够营养摄入，保证进食安全。 护理措施: ①保证每日的输液量。 ②保持口腔清洁，每日2-3次口腔护理。 ③按照患者的吞咽困难予以选择软饭，半流或糊状 食物，少食多餐，如出现呛咳明显，停止进食。 ④为病人提供洁净，清新的进餐环境，及时清理污 秽物。 评价:患者营养充足，进食安全。 二、肢体移动障碍：与左侧肢体运动功能丧失有关 目标:尽可能活动患侧肢体，减少伤残程度。 护理措施 : ①给予患者肢体良肢位的摆放。 ②给予肢体被动活动，指导督促功能恢复锻炼。 ③在日常生活护理中，用提醒、示范等方法让患者注意患侧， 将常用物品放在患者患侧，工作人员于病人交谈或者操作时 要站在患者患侧，增加患者对患侧的关心和注意。 ④每天经常触摸患侧肢体，用手，粗糙毛巾，毛刷或震动的按 摩器按摩患侧，增加患侧肢体的感觉输入。 ⑤告知家属或陪护人员，请他们在日常生活中经常提醒患者， 提高对患侧肢体的注意力。 评价:患者经常能在家属帮助下活动患肢，进行功能锻炼。 三、潜在并发症：有脑疝的危险 目标：患者无脑疝发生 护理措施： ①嘱患者绝对卧床休息。 ②保持患者情绪稳定。 ③保持大小便通畅。 ④密切观察患者的意识、瞳孔及生命体征的变化，观察有无脑疝先兆症状。 评价:患者未发生脑疝。 四、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 目标:皮肤完整无破损。 护理措施 : ①增加机体营养摄入。 ②保持床铺平整、干爽、无碎屑。 ③ 经常保持患者身体清洁、干爽。 ④增加翻身拍背，每2小时翻身一次。　 ⑤当病人侧睡时，用枕头放在双腿两膝之间以减低受压，合理 使用约束工具，避免损伤。 ⑥予气垫床，增加小幅度活动，保证30度侧卧。 ⑦静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。 评价:患者住院期间未出现压疮及皮肤破损。 五、便秘:与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关 目标:病人至少2-3天排出成形的软便一次。 护理措施: ① 行顺时针腹部按摩。 ②鼓励患者多饮温开水。 。 ③指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。 ④鼓励病人养成定时排便习