血行播散型肺结核诊断与鉴别诊断PPT.ppt

血行播散型肺结核诊断与鉴别诊断 病例汇报 患者，邹XX，女，24岁 主诉：发热、咳嗽1周，头痛4天 现病史：患者无明显诱因下出现发热、咳嗽伴头痛，体温最高40度，咳少量白痰，出现头晕、头痛，有时伴有恶心。于2013年5月16日首次入院。 既往史：否认既往病史及药物过敏史 体格检查 神志清，精神软，口唇无紫绀，浅表淋巴结未及肿大，胸廓对称，双肺呼吸音粗，未及湿罗音。心律齐。腹软，无压痛、肌卫、反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无浮肿。神经系统查体病理征未引出。 辅助检查 r-谷氨酰转移酶140IU/L，白蛋白:31 g/L，肌酐:35 umol/L、葡萄糖:6.2 mmol/L，余肝肾功能指标大致正常。 血常规：白细胞:3.90 ×10^9/L、中性细胞%:70.4 % ESR 35mm/h，C-反应蛋白:62.8 mg/L 血结核抗体（-） T-spot：A抗原20/B抗原10 风湿全套（-） CD3+:70.1 %、CD4+:24.0 %、CD8+:28.8 %、CD4+/CD8+ ：0.83 影像学检查 初步诊断 血行播散型肺结核 上中下/上中下 涂阴 进展期 初治，结核性脑膜炎 给予HPREZ抗结核治疗、地塞米松、免疫治疗、余对症支持治疗 辅助检查回报 2013.7.19 CSF培养：分枝杆菌培养阳性（1个菌落） 治疗效果 治疗前 治疗5个月 治疗前 治疗5个月 治疗前 治疗5月 问题1 结核病的分型？ 血行播散性肺结核的定义 血行播散型肺结核是结核分枝杆菌 ( 以下简称结核菌 ) 一次或反复多次进入血液循环 , 造成肺部病变以及相应的病理、病理生理学改变和临床表现者称为血行播散型肺结核 , 造成全身多脏器病变时则称血行播散型结核病。 问题2 血行播散型肺结核的临床分型？ 根据进入血液循环中结核杆菌的数量、毒力、途径、次数、间隔时间和机体的免疫状态的不同，在临床上分三个类型： ①急性血行播散型肺结核（一次或短时间内多次大量结核菌进入血流） ②亚急性血行播散型肺结核（多次小量结核菌进入血流） ③慢性血行播散型肺结核（在较长时间内多次小量结核菌进入血流）。 在小儿最多见者为急性血行播散型肺结核；年龄较大的儿童及成人常表现亚急性或慢性血行播散型肺结核。 发病机制 此病属于原发后结核病, 婴幼儿、儿童及青少年往往是原发结核病愈合后残留的干酷坏死灶引起。可发生于原发结核病的近期 , 也可数十年后发病 , 成人亦可见于继发性肺结核病基础上。 在免疫力低下时如糖尿病患者长期血糖控制差、脏器移植术后、长期抗肿瘤化疗、长时间使用激素、妊娠、流产等情况下，结核菌一次大量进入肺动脉系统可导致双肺血行播散型肺结核。根据进入血管部位不同、个别情况可见单肺 , 单叶甚至某个肺段的血行播散型核病灶。进入肺静脉后 , 经左心、体循环可达全身多脏器结核病灶 ( 脑、脑膜、肾、肝、肠、淋巴结、胸腔、腹腔等 ) 。腹腔残留结核病灶中的结核菌 , 进入下腔静脉、右心、肺动脉、导致肺部病变。 临床表现 症状 急性血行播散型肺结核是结核菌引起的败血症，起病急，常有明显的结核中毒症状。常为高热呈稽留热或弛张热型，部分患者有盗汗、消瘦、乏力、纳差、全身不适等表现 ； 呼吸道症状常有咳嗽、咳痰、部分患者有咯血、胸痛等表现。消化道症状表现为纳差、腹胀、腹泻、便秘等 , 此外，女性患者尚有闭经等表现。合并结核性脑膜炎时，出现头痛、呕吐等高颅压、脑膜刺激征的表现，严重者可出现嗜睡、昏迷等神志改变。慢性或亚急性血行播散型肺结核起病缓慢，病程迁延。临床症状可表现发热、盗汗、乏力，结核中毒症状较急性轻，呼吸系症状可能较明显。 体征 可有浅层淋巴结肿大和肝脾肿大。中晚期肺内病灶可融合，形成空洞，可闻及湿啰音。也可并发自发性气胸、纵隔气肿、肺外结核（如结核性脑膜炎和其它浆膜结核、骨关节结核等），此时有相应症状及体征。 问题3 血行播散型肺结核的胸部影像学特点？ X 线胸片 早期呈弥漫网织状阴影 , 发病两周后出现细小结节状阴影 , 大小形态基本一致 , 两肺广泛分布 , 多数急性血行播散型肺结核表现为典型的“三均匀”即大小、密度、分布均匀的粟粒结节，部分伴有斑片状、条索状及/或空洞阴影 。 胸CT 表现为直径1-3mm大小、密度及分布均匀的粟粒结节；而亚急性和慢性患者表现以上中肺野为主的3-7mm大小、密度及分布不均匀的结节。结节的边界多数尚清晰，但也有表现边界模糊；结节随机分布于肺小叶、小叶间隔及胸膜下。部分患者CT可见斑片状、纤维条索状和/或空洞阴影 、伴纵膈和/或肺门淋巴结肿大、伴不同程度的胸腔积液或胸膜增厚。 辅助检查 痰结核杆菌涂片或培养：痰结核杆菌涂片或培养阳性是确诊肺结核的金标