重症胰腺炎的发病机制PPT.pptVIP

重症急性胰腺炎的诊治进展 ;一、重症胰腺炎的概念 和评估;;（三）SAP的临床判断指标 ;; 4、上海第二医科大学瑞金医院的诊断标准 （1）腹肌强直，腹膜刺激症状 （2）烦躁不安，四肢厥冷，皮肤呈斑点状等休克症状 （3）血钙＜2mmol/L （4）腹腔诊断穿刺有高淀粉酶活性的腹水 （5）与病情不相适应的血、尿淀粉酶突然下降 （6）肠鸣音显著↓，肠胀气等麻痹性肠梗阻 （7）Grey—Turner征或Cullen征 （8）正铁血红蛋白阳性 （9）肢体出现脂肪坏死 （10）消化道大量出血 （11）WBC＞18×109/L及BuN＞14.3mmol/L，血糖＞11.2mmol/L 对AP出现以上任何之一时，应拟诊为SAP。 ;5．CT评估;;3)CT严重指数（CT severity index,CTSI）=CT级别+坏死分数;二.病因;;;;三、SAP的发病机制与病理生理 ; 酶异常激活学说 过度炎症反应学说 微循环障碍学说 其他：二次打击学说等 ;（一）、胰酶的作用 A、各种原因→胰蛋白酶原激活→胰蛋白酶→激活其它胰酶。 1、磷脂酶A2（PLA2）：是强有力的炎性介质。将胆汁中的卵磷脂和脑磷脂转变为溶血卵磷脂和脑磷脂→破坏膜磷脂结构及微血管→血管通透性↑和缺血→胰腺细胞膜的溶解和破坏。 ;;;;（二）、急性炎性介质、细胞因子在SAP中的作用;1、单核巨噬细胞激活→释放TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8 ;; 2、PAF（血小板活化因子）： 来源：内皮细胞、巨噬细胞、血小板。PLA2为其限速释放酶。 作用： （1）收缩血管使血小板聚集，释超氧自由基。 （2）中性粒细胞聚积、脱颗粒产生“呼吸爆化”。 （3）使血管通透性增加（肺、肾、心、胃肠道）。 （4）增强内毒素所致的组织损伤。在重胰中起关键作用。 使用PAF拮抗剂可减抵IL-6、IL-8，降低血管通透性，减轻重胰的ARDS的程度。 ;（三）、氧自由基 ; AP时氧自由基↑的原因： （1）胆汁酸盐、胰酶→激活黄嘌呤氧化酶→次黄嘌呤→O2-。 （2）上述各种炎性介质，趋化大量中性粒细胞，通过呼吸爆发而产生O2-。 （3）PLA2、炎性介质、损伤的血管内皮细胞活化血小板→O2-。 （4）组织、缺血、缺O2、线粒体泄露过多氧自由基，超过SOD的清除能力。 ; 氧自由基增多引起组织损伤的机制： （1）脂质过氧化损伤 1、损伤微血管内皮细胞→通透性↑。 2、促使白细胞粘附→微循环游滞→血栓加重胰腺炎的病理损伤。 3、使胰腺腺细胞破坏→恶性循环。 （2）共价键结合性损伤。 自由基引起损伤是各种病因导致AP的共同环节。 ;（四）、胰腺循环紊乱 ; 胰腺小叶的小叶内动脉属终动脉，所以，胰腺组织对缺血高度敏感。胰腺微循环障碍是MAP向SAP转化的重要因素。 ; 1、花生四烯酸代谢产物的平衡紊乱： （1）前列腺素（PGI2）/血栓下降（TXA2）↓，失去平衡。认为与PLA2活性增多、氧自由基及LPO的增多、补体活化有关。 （2）白三烯（LT）：增加血管通透性、收缩血管、趋化中性粒细胞。同时还抑制心肌收缩效应，引起支气管损坏肠道平滑肌收缩。 TNF-α、PAF、PLA2、内毒素及补体活化均可促使其合成和释放。 ; 2、内皮素（ET）/一氧化氮（NO）↑ 与氧自由基、炎性因子刺激有关。; 3、白细胞、内皮细胞相互作用 （1）中性白细胞在细胞因子、氧自由基的诱导下，在血管内皮细胞表面滚动、粘附、变形，并经内皮细胞间隙向血管外游走进入间质，造成间质出血水肿。 （2）白细胞的粘附使毛细血管后微静脉淤滞，血栓形成，导致和加重胰腺的微循环障碍。 ;（五）、胰腺腺泡内钙超载 ; 在各种致病因子的作用下，细胞膜的完整性受到损害，细胞外Ca2+经异常开放的Ca2+通道大量流入细胞，造成细胞内Ca2+超负荷。 引起： （1）激活PLA2催化膜磷脂水解生成LT、TXA2、PAF，造成胰腺的微循环紊乱。 （2）细胞内钙离子是参与AP对腹腔内巨噬细胞过度活化的一个重要因素。 ;（六）感染—第二次打击 ; 1.细胞免疫功能有减退，其CD4及CD8淋巴细胞有明显减少。 2.由于PAF使肠道通透性增加，上皮屏障功能丢失，细菌菌丛从结肠移位至肠系膜淋巴结、腹腔和血循环，再到达胰腺引起感染。 3.感染又激活巨噬细胞引起高细胞因子血症，在内毒素、TNF-α及IL-l的诱导下，lL-6