重症胰腺炎的诊治1PPT.pptVIP

重症急性胰腺炎的诊治新进展; 一、 相关概念; 重症急性胰腺炎 （Severe Acute Pancreatitis，SAP ）： AP伴有脏器功能障碍（休克、肺功能不全、肾衰） ，或出现局部并发症(坏死、脓肿或假性囊肿等)，或两者兼有，称为SAP。 ; 暴发性急性胰腺炎 在重症急性胰腺炎患者中，凡在起病72小时 内经正规非手术治疗（包括充分液体复苏）仍 出现脏器功能障碍者，可诊断为暴发性急性胰 腺炎。暴发性急性胰腺炎病情闪险，非手术治 疗常不能奏效，常继发腹腔间隔室综合征。;四、诊断 ; AP的诊断;AP伴有脏器功能障碍和（或）局部并发症。 APACHE Ⅱ评分≥8分或CT分级在Ⅱ级或Ⅱ 级以上； Ranson评分≥ 3分； 72小时CRP 超过150mg/L，提示胰腺坏死， 是区分轻症胰腺炎和SAP的分界点。 其他用于确认SAP的全身并发症：DIC、血钙≤1.87mmol/L (7.5mg/dl); 重症危险因子： 高龄（＞55岁）； 肥胖（BMI＞30）：26~30则APACHE-Ⅱ评分增加1分，大于30则APACHE-Ⅱ评分增加2分； 胸腔积液和（或）渗出； ;胰腺坏死合并感染的诊断;胰腺坏死合并感染的诊断;病程分期; 严重程度判断; 鉴别诊断; 腹腔间隔室综合征(ACS) ; 原因 SAP早期胰腺和后腹膜炎症导致炎症和化学刺激以及由毒素吸收引起的全身炎症反应综合征，胰腺体积增大和后腹膜组织水肿和胰周急性液体积聚，麻痹性肠梗阻； 毛细血管渗漏，血浆渗入组织间隙； 另外， SAP早期的液体复苏可引起内脏水肿，从而增加了腹腔内容量，也引起腹腔内压升高。 ; 腹腔内高压（ IAP）的影响 心：下腔静脉受压，引起下肢静脉和门静脉回流受阻，心脏前负荷明显下降，导致心搏出量减少，外周血管阻力增加，心率加快。 肺： IAP升高时膈肌抬高，患者呼吸功耗增加，可引起高碳酸血症、低氧血症和呼吸功能衰竭。 脑：ACS所致的胸腔内压和CVP升高，可致使颅内静脉回流受阻，引起颅内压升高，可出现精神症状。 肾：动、静脉受压，导致肾血流灌注压不足。; 腹腔内压的测量 1.膀胱内压测定：临床上最常用。经Foley导尿管，在排空膀胱后充入 50-100ml无菌生理盐水，接压力计，以耻骨联合处为调零点测定。 正常值：5～8cmH2O，若超过10～12cmH2O，认为腹腔内压升高。 超过25cmH2O为ACS。 2.胃内压测定； 3.下腔静脉压测定； 4. 直肠内压测定 ;五、SAP治疗; 一、液体复苏 由于SAP患者存在严重渗漏，早期、充分的液体复苏对于保证重要脏器的灌注、防止全身并发症至关重要。 低血容量的后果： ⑴可累及胰腺微循环，是坏死性胰腺炎发生的主要原因。 ⑵低血压、肾功能衰竭； ⑶肠道缺血、细菌及内毒素移位。 ; 补液时注意以下问题 1. 早期液体需求量大：病情越重，液体缺失越多，补液量越大。 2. 晶体与胶体的补充：避免使用过多的晶体，以免加重组织、肺、肠道的水肿 及腹腔压，应以胶体为主，提高胶体渗透压，并加用小剂量的激素，以控制毛细血管渗漏，减轻渗出。 3. 液体复苏目标的把握： 患者多存在腹腔高压，CVP和PAWP结果偏高，只根据这些指标补液势必造成失误。 最好选择心脏每搏输出量和左心室舒张末期容积等指标，同时结合临床表现(腹腔内压、尿量、神志等)综合判断，比单纯依靠CVP和PAWP等指标更可靠。; 二、营养支持; 肠内营养的原则 开始肠内营养的条件：血流动力学稳定；无腹腔高压；肠道已恢复排 气、排便；无明显消化道出血。 营养液需加热到36~38℃，用营养泵缓慢匀速输入，开始时速度和浓 度要低，以后逐渐增加。 必须通过强化胰岛素治疗严格控制血糖，最好在10 mmol/L以下； 当甘油三酯在12mmol/L以下时，给予脂肪安全，但最好降至6.5 mmol/L以下时给予。 肠内营养时，如果出现腹痛、腹胀及腹泻等并发症，应减慢营养液的 输注速度和(或)降低营养液的浓度。 ;早期（急性反应期，第一阶段）：高代谢、高分解。 营养重点：处理高血糖、高血脂、低蛋白血症、维持水、 电和酸