陈庆-三级甲等医院评审要点PPT.ppt

三级甲等医院评审要点 四川省人民医院 呼吸科 陈庆 三级甲等医院（简称“三甲医院”），是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。三级甲等医院在中国是国家特殊医院以外的最高等级的医院。 三甲医院考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率。2008年版实行1000分制，900分以上评为三级甲等，750分－900分评为三级乙等，600分－750分评为三级丙等。医院等级不搞终身制，实行动态 管理。 四川省综合医院评审标准（2011）结果判定及提醒条款 （一 ）医院评审结论为“合格”与“不合格”。 （二 ）医院评审实行2000分制。三级甲等综合医院评分不得低于1750分，三级乙等综合医院不得低于1600分，二级甲等综合医 院不得低于1450分，二级乙等综合医院不得低于1350分。 （三 ）民族地区（含民族自治县）医院合格标准在上述判定分值基础上下降100分。 （四 ）一级综合医院合格标准由各市州划 定，报省卫生厅备案。 （二）组织管理（60分） 1、依法执业。 2、组织架构。 3、人力资源。 （三）医疗管理（40分） 1、 医疗管理组织架构满足医院管理与质量控制工作需要，职责任务清楚，人员配备合理，认真履行职责。 2、为患者提供满足临床诊疗需求的服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。3、开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高 质量管理与改进能力。 4、医务人员严格执行医疗技术操作规范和常规。“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100% 。 5、建立并完善医疗风险管理措施和工作机制。 6、制定有明确的医疗纠纷控制目标并实施。 （四）信息管理（40分） 1、具有符合国家和省卫生信息规范和标准的信息化建设整体方案，并依照规定备案。 2、逐步建立较完善的HIS（包括HIMS、LIS、CIS、PACS等）医院信息系统。 3、具有满足电子健康档案、卫生统计、医疗保险，新农合费用报销、监测和区域医疗协同服务的外部接口，能够适应于新形势下外部信息化发展的新 要求。 4、电子病历建设符合卫生部颁发的电子病历规范。 5、根据临床、教学、科研和管理的需要，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。 （五）财务管理（30分） 1、坚持财务工作统一领导、集中管理运行机制，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理。 2、实行医院内部成本核算，不断提高医 院经营质效。 3、完善绩效考核，规范收入分配办法，严禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。 4、建立与完善医院内部控制，实施内部 和外部审计制度，对医院经济运行进行定期评价与监控。 （六）保障管理（50分） 1、设备管理。建立设备管理委员会。加强一次性医疗用品、耗材、消毒药械管理。 2、药品管理。药学部门认真贯彻执行药品管理的法律法规，建立突发事件药品供应 与药事管理机制。严禁使用无批号、过期、变质、失效药品，或者擅自生产、销售、使用未经批准的制剂。 3、后勤管理。后勤保障满足临床工作需要。有健全、规范的物资采购、供应制度。 4、基建管理。 （七）科教管理（70分） 1、医学教育 三级医院：专业技术人员参加继教的覆盖率达到100％，学分达标率达到90％以上；医院每年应获得省级以上继续医学教育项目。建立四川省普通专科医师培训基地，新进人员送培率达到100％。 2、医学科研 三级医院每年应获得省、厅级以上科研课题，应有新技术的引进、应用和推广项目，5年内应获得市州级科技进步奖。三级甲等医院应有省级重点专科（重点实验室），近5年内应获得四川省医学科技奖或四川省科技进步奖。 （八）应急管理（20分） 成立医院应急工作领导小组。 建立医院的应急指挥系统，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。 合理进行应急物资和设备的储备。建 立医院应急管理的评估与持续改进机制。 二、医疗质量（530分）  （一）基础质量（50分）1、医院质量管理规章制度、技术规范、操作规程健全。 2、制定医疗质量管理和持续改进方案，协调医患关系。 3、病历质量管理。落实《病历书写基本规 范》，定期培训临床医师和相关技术人员，加强环节质量监控（运行病历）和终末 质量监控（归档病历）。每月应有病历质 量统计报表和缺陷原因分析报表。疾病诊断分类和手术分类符合规定要求。 5、将临床路径和单病种质量控制理念与 方法引入质量控制工作中。 （二）环节质量（280分） 1、核心医疗制度。2、门诊。3、急诊。4、住院。5、手术。6、重症治疗。7、麻醉与镇痛治疗。8、血液净化。9、康复治疗。10、介入诊疗。11、临床营养。12、医用氧舱。13、放射治疗。14、传染病管