急性冠脉综合症的早期诊断研究进展.docVIP

精品论文 参考文献 急性冠脉综合症的早期诊断研究进展 杨叶 李翠文（包头医学院第一附属医院 014010） 　　【摘要】急性冠脉综合症（Acute coronary syndrome,ACS）是一组由急性缺血引起的临床综合症，在心内科疾病中占很大比重。能快速、早期作出诊断，对提高患者生存率，降低死亡率有非常重要意义。近年来，随着循证医学发展，人们对急性冠脉综合症的认识不断深入。本文就此做一综述，以便临床推广和应用。 　　【关键词】急性冠脉综合症 ACS的早期诊断 　　【中图分类号】R442.8 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）47-0252-01 　　前言 　　急性冠脉综合症（ACS）特指冠心病中急性发作的临床类型，主要包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高性心梗（NSTEMI）、ST段抬高性心梗（STEMI）。ACS是冠状动脉粥样斑块破裂或表面糜烂，诱发血栓形成或血管痉挛，引起心肌供氧量突然减少所指的严重心肌缺血事件[1]。 　　冠脉造影显示STEMI的梗死相关血管多为完全闭塞病变，伴有大量纤维蛋白性红色血栓，而UA/ NSTEMI则是不规则狭窄病变和富含血小板的白色血栓。将ACS分类为STEMI和UA/ NSTEMI，为ACS患者病理生理机制的解释和急性期干预策略的选择提供了重要信息[2-3]。 　　对ACS的早期诊断认识已经从单纯疾病诊断逐渐发展为更强调风险的分析和评估。 　　ACS的早期诊断 　　1.1心电图：ECG是最基本的评估手段。相邻两个以上导联ST段抬高＞0.1mv的患者，90%以上可以肯定AMI诊断；ST段压低则诊断为UA或NSTEMI。两者之间最重要区别在于血液中是否检测到心肌坏死标记物[4], NSTEMI患者中，25%进一步演变为Q波MI。但是，ECG正常的胸痛患者不能排除ACS，这类病人最终有1%-6%被证明为AMI（NSTEMI），4%为UA[5]。 　　1.2生化标志物 　　1.2.1心肌酶谱：随着急诊医学发展，从病人发病之初就能给予恰如其分的诊断，是每个急诊医生追求的目标。心肌酶谱是传统临床用心肌酶学检测指标。其中CK-MB是目前应用最广泛的心肌损伤生化标志物。其主要存在于心肌，在心肌梗死发病后4-6h开始升高，16-24h达高峰，3-4d恢复正常，其增高程度能较准确地反映梗死的范围。但是CK-MB并非心脏所特有，在骨骼肌疾病、损伤及肾脏疾患时也升高，干扰临床诊断[6]。 　　1.2.2肌钙蛋白：由T、C、I三亚基构成，和原肌球蛋白一起通过调节钙离子对横纹肌肌动蛋白ATP酶的活性来调节肌动蛋白和肌球蛋白的相互作用。当心肌损伤后，心肌肌钙蛋白复合物释放到血液中，4-6h开始在血液中升高，升高的cTnI能在血液中保持6-10d。文献报道[7]，cTnI和cTnT诊断ACS临床价值基本一致且均高于传统心肌酶谱，但在ACS早期，cTnI水平变化幅度比cTnT更大，显示出较高的敏感性。cTnI最早在心肌受损2h后可在血液中检出，比CK-MB出现早得多。而cTnI升高最长可持续3w以上。因此，cTnI对ACS的明确诊断比CK-MB更有优势。 　　1.2.3血清脑钠肽：血清脑钠肽又称为B型脑钠肽（BNP），由32个氨基酸组成的多肽，主要由心室分泌和存储的一种神经内分泌激素。心脏容量负荷或压力负荷增加时，室壁压力增大或心肌受到牵拉，易导致BNP浓度增高。ACS患者的血浆BNP水平异常增高，与病变冠脉的数量呈正相关。BNP值越高，表示病变范围越大，病情越严重。可作为ACS患者预后标记物[8-9]。研究表明[10-11]，心肌梗死早期阶段，检测血浆BNP水平或者是评价心梗并发症和后期病死率的一个非常有用的无创性方法。 　　1.2.4骨髓相关蛋白8/14（MRP-8/14）：骨髓相关蛋白（MRP）8和14属于S100蛋白家族中的两种钙粘蛋白，主要通过结合T011样受体4（TLR-4）和糖基化终产物受体、参与钙依赖信号传导、细胞骨架重建来调节髓系细胞的功能。炎症反应中，单核细胞和巨噬细胞激活后，MRP-8和MRP-14形成二聚体MRP-8/14，调控中性粒细胞和巨噬细胞的募集、巨噬细胞因子的产生和平滑肌细胞的增殖，从而调节血管炎症，对血管损伤做出生物反应[12]。因此MRP-8/14参与动脉粥样硬化的发生与发展，其水平增高是不良心血管事件预测因子，可作为测定不稳定斑块的生化标志物，对于再发心血管事件的预测亦有意义，对早期诊断ACS有重要价值。但其作用机制仍有不明之处，其敏感性及特异性亦有争议，因此，尚不能作为常规检测项目普及临床。 　　综上所述，心肌酶谱、肌钙蛋白、BN