急性心肌梗死超急期心电图改变.docVIP

精品论文 参考文献 急性心肌梗死超急期心电图改变 沈华 (河北易县人民医院心内科 074220) 　　【关键词】心肌梗死 早期超急性损伤期 心电图表现 　　【中图分类号】R540.4+1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）14-0074-02 　　急性心肌梗死(AMI)是内科常见急症之一，是由冠状动脉主干或其分支供血急剧减少或中断，使相应心肌出现严重持久的缺血而致心肌坏死，AMI通常是在冠状动脉粥样硬化基础上发生的，常伴有严重的心律失常，心力衰竭或休克等[1]。如何认识和识别心肌梗死早期超急性损伤期的心电图改变，从而避免心肌梗死的发生或继续发展,具有重要的临床意义。急性心肌梗死超急性期的心电图改变除了传统的缺血性T波和损伤性ST段改变以外，急性损伤性传导阻滞等改变等成为近年来逐渐受到重视的急性心肌梗死超急性期心电图表现。 　　1 心肌梗死早期超急性损伤期的心电图表现 　　急性心肌梗死在病理性Q波出现之前阶段，称之为超急性损伤期，它是急性心肌梗死最早阶段，于冠状动脉闭塞后即刻出现，最典型的心电图表现为T波高耸、ST段抬高和急性损伤性阻滞及心律失常[2]。 　　1 缺血性T波的改变 　　1.1主要特点 　　在急性心肌梗死超急性期即可出现，可与胸痛同时出现，也可在胸痛持续数分钟至数小时后出现。主要形态特点包括：①典型者T波高尖，呈帐篷状或尖峰状，随缺血程度加重或持续时间延长可与抬高的ST段融合，形成不同形态的ST-T改变；②不典型者T波仅有轻微的形态和振幅变化，例如仅表现为T波低平、倒置。此外，在急性心肌梗死超急性期还可出现T波峰-末间期（指T波顶峰至终末的时间，反映了心室跨壁复极离散度）增宽。 　　1.2临床意义 　　典型的T波改变，如T波高尖，有助于急性心肌梗死超急性期的诊断，其出现的导联常与随后出现ST段抬高或病理性Q波的导联一致，有助于梗死的定位和梗死相关冠状动脉的确定。不典型T波改变往往需要与患者以往的心电图进行比较，并动态观察，才能做出判断。有研究表明，T波峰-末间期增宽对室性心律失常的发生有预测意义，但确切价值还有待进一步证实。心肌梗死超急期高耸T波形成的原因过去认为，当心肌细胞供血突然急剧减少时，细胞内无氧代谢增加，酸性产物堆积，细胞膜的通透性改变，细胞内钾外溢，造成细胞外钾增加，致使T波高耸。现在认为，心外膜细胞急性损伤时，由于损伤的心外膜比心内膜复极提早完成，而不受后者的中和及抵消，致使T波变得格外高耸。 　　2 损伤性ST段的改变 　　2.1主要特点 　　常紧随T波改变而出现，随缺血损伤的加重或持续时间的延长，ST段的形状和偏移幅度快速演进。损伤性ST段抬高可呈凹面向上型、斜直型和弓背向上型，严重者可出现墓碑型和巨R波型ST段抬高。是AMI早期心电图最重要的表现,即面向梗死的导联ST段呈斜上型升高,与其对应的导联ST段呈反向改变。于发病数分钟或数小时内发生,一般平均为2 h内出现。心电图上ST段抬高的标准，肢体导联gt;0.05 mV，左心前导联gt;0.1 mV，右心前导联gt;0.3 mV时为异常，而在AMI超急性期时常明显超过上述标准，甚至可以gt;1.0～1.5 mV。随着心肌缺血加重，凹面向上的ST段变直、烫平、挺直斜行向上，此时ST段无明显移位，但与T波连接角消失，以致二者不易区分，T波显得较前更为宽大[3]。由于ST段近端升高的程度小于与T波融合的远端，呈上斜型，这种抬高的ST段称为倾斜型升高。(2)ST段呈凹面向上抬高：约有半数以上病例在心肌梗死早期超急期ST段呈凹面向上抬高而不变直，且上移程度较轻，这种改变多见于Ⅱ、Ⅲ、avF导联。(3)随着心肌梗死的进一步发展，ST段可呈平顶，矩型以至弓背向上型抬高。因此，随着时间的推移，ST段抬高的程度和形态有一定演变规律。 一般在梗死发生后1～3 h多为倾斜型和凹面向上型抬高，3～4 h为倾斜型和矩型抬高，4～9 h以平顶型和弓背向上型抬高多见。由此可见，不仅ST段抬高有诊断意义，ST段的形态变化在心肌梗死的早期也有一定的诊断价值。(4)墓碑形ST段抬高：是急性心肌梗死早期可见的一种特殊心电图表现，其ST段向上凸起并快速上升高达0.8～1.6 mV之间，凸起ST段顶峰高于其前的R波，R波矮小不占时，通常lt;0.04 s，抬高的ST段于其后T波升支相融合，难以辨认单独T波，无T波倒置。1993年由Wimalarama[4]首次报道，并称此特殊ST段抬高形式为墓碑形，往往是急性心肌梗死早期或超急性期严重心肌损伤的表现形式，尤以老年人发病率高[5]。 　　2.2经临床观察ST段呈墓碑形抬高者多发生透壁性