急性肺源性心脏病的治疗.docVIP

精品论文 参考文献 急性肺源性心脏病的治疗 牛军 （漠河县北极乡中心卫生院 165303） 摘要：目的：讨论急性肺源性心脏病的治疗。方法：根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论：病情急剧恶化，血压降低、严重呼吸困难、发绀或休克，属于大块肺动脉栓塞，必须紧急溶栓治疗。病情平稳，血流动力学稳定，卧床休息、吸氧、镇痛、扩张肺血管，加强抗凝而不溶栓治疗。 关键字：急性肺源性心脏病 治疗 【概述】 急性肺源性心脏病指肺动脉主干或其分支栓塞，并发神经体液因素和低氧引起的肺动脉收缩，导致肺动脉压急剧升高，右心排血受阻，右心扩张和右心力衰竭。栓子来源主要为周围静脉血栓和右心血栓，其他为癌栓、脂肪栓和气栓等。栓子为血栓时称为肺血栓栓塞(PTE)。 【临床表现】 1．呼吸功能损害和肺梗死表现 呼吸困难，胸闷，发绀，胸痛，咳嗽，咯血和发热。肺部叩诊呈浊音，呼吸急促，呼吸音减弱，干、湿啰音，可有胸膜摩擦音，甚至胸腔积液。 2．急性肺动脉高压，右心扩大和衰竭的表现肺动脉瓣区第二音亢进，分裂，收缩期喀喇音和杂音。心脏浊音界向两侧扩大，心率加快。三尖瓣区收缩期杂音和奔马律，可有心律失常。颈静脉怒张，肝肿大，双下肢水肿。 3．心排量下降表现 肺动脉主干栓塞时，可因左心血量减少和室间隔左移，使左心排血量剧减，收缩压下降，引起昏厥、心绞痛、休克，甚至猝死。 4．部分患者有下肢深静脉血栓形成的体征。 【检查】 (一)体格检查 病变广泛时可有发绀。肺大块梗死区叩诊浊音，呼吸音减弱或伴有干、湿性啰音。如病变累及胸膜，可出现胸膜摩擦音和胸腔积液体征。心率多增快，心浊音界扩大。胸骨左缘第2、3肋间隙浊音界增宽，搏动增强，肺动脉瓣区第二心音亢进，并有收缩期和舒张早期杂音。三尖瓣区亦有收缩期杂音及舒张期奔马律。可有心律失常，如房性、室性早搏，心房扑动、颤动等，亦可发生心跳骤停。右心衰竭时，颈静脉怒张，肝肿大并有压痛。可出现黄疸，双下肢水肿，可有血栓性静脉炎的体征。 (二)辅助检查 1．血浆 D-二聚体酶联免疫吸附分析(ELISA) lt;500ng/ml时可基本排除诊断。 2．动脉血气分析 可有或无低氧血症和低碳酸血症。 3．肺部X线检查 典型的胸片异常表现。 (1)肺栓塞(PE)表现 ①灶性缺血(Westmark征)：区域性血管纹理减少，透亮度增加，表示巨大中心性栓子。 ②横膈上方、外周楔形阴影(Hampton驼峰征)：表示较小周围性栓子导致肺梗死。 ③肺门动脉扩张，但外周分支血管迅速变细。 (2)心影增大 4．心电图 电轴右偏，极度顺时针向转位，右束支传导阻滞，I导联深S波、Ⅲ导联Q波和T波倒置(SI QⅢTⅢ波型)，心律失常，ST-T缺血改变。这些变化可在数日后恢复，动态观察有助于诊断。 5．超声心动图 是识别PF后右心室负荷过度的一种快速、简便、敏感的方法。可显示右心室扩张、活动减弱、室间隔异常活动、三尖瓣反流、肺动脉扩张。少数患者可检出右心或肺动脉血栓。 6．放射性核素肺显像 安全、无创、有价值。肺灌注显像敏感性好，但特异性差，典型表现为部分肺段灌注缺损，可根据灌注缺损的肺段多少评估：分为高、中或低度可疑。肺通气显像能提高诊断特异性，当前者异常、后者正常时，应高度怀疑该病症。 7．增强螺旋或电子计算机体层摄影(CT)和核磁共振成像(MRI) 有较高的PE诊断价值，提供相似于导管血管造影的显像。 8．选择性肺动脉造影 是诊断PE最可靠的方法。可检出段以上肺动脉内的栓子。表现为肺动脉血管充盈缺损、堵塞(截断现象)和节段性血流减少或血管缺乏等。为有创检查、可发生致命性并发症，应严格掌握指征，如果其他检查能确诊、而且拟采用内科治疗时，则不必进行该检查。 9．下肢超声检查和静脉对比造影 可诊断深静脉血栓。 【诊断常规】 (一)诊断要点 1．突然发病、剧烈胸痛、与肺部体征不相称的呼吸困难、发绀和休克，尤其发生在长期卧床、手术、分娩后以及心力衰竭患者身上。 2．肺动脉高压体征和支持肺动脉高压的心电图(SIQⅢTⅢ型改变)、心电向量图和X线检查的结果。 3．选择性肺动脉造影或强化螺旋CT则可以确诊肺动脉栓塞的诊断以及栓塞部位和范围。