急性肾衰高危患者的麻醉处理.docVIP

精品论文 参考文献 急性肾衰高危患者的麻醉处理 翟金林（黑龙江省大庆油田总医院 163411） 　　【摘要】麻醉药对肾功能的直接作用远较其间接作用为小。有研究表明麻醉药可改变Na+的主动转运，2～8MAC的甲氧氟烷和氟烷抑制肾小管对有机酸的转运。安氟醚对F-的代谢要慢于甲氧氟烷，F-的清除率约是肌酐的50％，肾功能不全患者用安氟醚麻醉可引起F-蓄积，增加肾毒性。异氟醚和氟烷的F-代谢水平较低。七氟醚长时间吸入，氟化物氟值可能超过50mu;mol／L，所以对急性肾功能衰竭的高危患者应慎用。 　　【关键词】急性肾衰 麻醉 患者 　　【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）32-0222-02 　　1 麻醉药和麻醉方法对肾功能的影响 　　1.1全身麻醉 　　全麻时随着血压下降和肾血管收缩使肾血流量减少。所有麻醉药均是心肌抑制剂，是否发生低血压取决于麻醉深度和是否有代偿性外周血管收缩。挥发性麻醉药可抑制所有的肾脏血流动力学参数，肾血流量、钠排泌和尿排量下降。除了药物对肾脏的直接作用外，还与麻醉药导致的心脏功能和全身血流动力学改变、交感肾上腺素活动增加以及肾素-血管紧张素.醛固酮和抗利尿激素等内分泌的改变有关。而且麻醉药对全身循环的影响与所用药物的剂量有关，与麻醉持续时间和麻醉深度关系密切，长时间麻醉过深可引起麻醉后肾损害。 氟烷、安氟醚、异氟醚和硫喷妥钠虽不引起血中儿茶酚胺升高，却使肾血管阻力轻、中度增加以代偿其低血压，使肾血流量和肾小球滤过率降低。 　　静脉麻醉药对肾血流和肾小球滤过率仅产生很少影响(10％～15％)。吗啡、哌替啶都降低肾小球滤过率和肾血流量，前者分别减少17％和19％，后者分别达21％～45％和25％～50％。大剂量芬太尼用于心脏手术可降低儿茶酚胺和皮质激素的释放，对肾功能影响小。安定、咪唑安定、乙托咪酯和氟派利多等均有肾血管扩张作用，有利于维持肾血流量和肾小球滤过率。 　　1.2局部麻醉 　　对于急性肾功能衰竭的高危患者，除了局部浸润麻醉不加重肾功能损害外，连续硬膜外阻滞也是可取的，因为???续硬膜外阻滞对肾血流量的影响较小，肌肉松弛满意，麻醉作用安全，尤其对并发高血压、水钠潴留的患者，还可起到减轻心脏前后负荷的作用。但需注意硬膜外阻滞时应严格控制麻醉平面，以防低血压使肾灌注量下降而降低肾血流和肾小球滤过率。另外，如果肾功能衰竭伴有明显出血倾向和尿毒症神经根炎的患者，硬膜外间隙穿刺后易出血发生椎管内血肿和引起永久性神经损害的危险，则应慎用。 　　2 经肾脏排泄的麻醉药物 　　除吸入麻醉药主要经肺排出外，其他麻醉药和辅助药都靠肝脏代谢后经肾脏排泄，或以原形直接经肾脏排泄。虽然以原形经肾脏排出的药物不多，但这些药物在肾功能不良时将延长其作用时间。 　　长效巴比妥类主要经肾排泄：阿托品约50％以原形从肾脏排泄；镇痛药只有少部分以原形经肾脏排出，吗啡为1％～4％，哌替啶在酸性尿时为22％，碱性尿时降至4％。 　　琥珀胆碱在体内代谢后经肾脏排出，其代谢产物琥珀单胆碱有非去极化肌肉松弛作用，肾功能不良时，要避免长时间或大剂量应用，以防琥珀单胆碱在体内蓄积，延长呼吸麻痹时间。虽筒箭毒碱60％～70％以原形经肾脏排泄，但肾功能障碍时，经胆汁排出量增至40％，临床用于肾移植患者时无不良反应。潘库溴铵经肾脏以原形排出40％～50％，在肾功能不全患者其作用时间明显延长，需减量应用。加拉碘铵完全经肾脏排泄，禁用于肾功能不全患者。肾功能不全对新型中效非去极化肌松药维库溴铵、阿曲库铵、罗库溴铵和美维库铵的药代动力学和药效动力学无明显影响，可近正常剂量应用。 　　3 麻醉处理原则和注意事项 　　3.1麻醉用药原则 　　临床麻醉中应依据肾功能状况与药物的特点选用，当肾功能有严重障碍时，应注意以下情况：①不宜选用全部经肾脏以原形排出的药物，如加拉碘铵；②部分以原形经肾脏排泄的药物要减量，如潘库溴铵；③药物经肝代谢，但其代谢产物要经肾脏排泄，而代谢产物又有严重副作用时，也不宜选用，如琥珀胆碱；④禁用肾毒性药物，如甲氧氟烷和氨基糖甙类抗菌素：⑤注意药物间的相互作用，如长期服用巴比妥类药物患者，由于肝药酶的诱导作用，可促进和增加安氟醚的代谢，使血中F-浓度增高：⑥注意低蛋白血症、体液和电解质紊乱、酸碱平衡失调等对药物作用强度和作用时间的影响，如低蛋白血症和代谢性酸中毒可增强非去极化肌松药的作用。 　　3.2 防止缺氧 　　产生蛋白尿。因此，麻醉中始终要加强呼吸功能管理，以保证机体氧合满意。需注意，间歇正压呼吸的应用可影响肾功能，使低血容量患者的心输出量和肾血流量降低。PEEP能减少尿量和