急性胆囊炎内科诊疗.docVIP

精品论文 参考文献 急性胆囊炎内科诊疗 田晓航 （哈尔滨市道里区新发红十字医院 150010） 【中图分类号】R575.6+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）13-0231-03 【关键词】急性胆囊炎 诊断 治疗 急性胆囊炎(acute cholecystitis)是胆囊发生的急性化学性或细菌性炎症。胆囊炎如果按病因学分类，应包括急性结石性胆囊炎和急性非结石性胆囊炎两类，目前，临床遇见的急性胆囊炎仍然以病因明确的结石性胆囊炎为主，其中大多数患者有胆囊结石或慢性胆囊炎的病史。因而，临床常见的急性结石性胆囊炎又多是复发性胆囊炎。如果以胆囊炎的临床病理学特征来分类，急性胆囊炎又可分为急性单纯性胆囊炎、急性化脓性胆囊炎、急性坏疽性胆囊炎和胆囊穿孔四种类型。 一、病因 据统计，约有95％的急性胆囊炎患者合并有胆囊结石，称为结石性胆囊炎；5％的患者未合并胆囊结石，称非结石性胆囊炎。 1.急性结石性胆囊炎的病因 (1)胆管梗阻：结石可突然阻塞或嵌顿于胆囊管或胆囊颈，一方面嵌顿的结石可直接损伤受压部位的黏膜引起炎症，另一方面胆汁排出受阻，胆汁滞留、浓缩，浓缩的胆汁具有细胞毒性能溶解细胞膜中的脂类，引起细胞损害，加重黏膜的炎症、水肿，甚至导致坏死。 (2)细菌感染：多为继发性感染，致病菌可通过胆道逆行侵入胆囊，消化道细菌经十二指肠乳头逆流是胆道感染的重要途径，致病菌也可经血液循环或淋巴途径进入胆囊。胆汁或胆囊壁细菌培养阳性者占50％～70％。致病菌主要为革兰阴性杆菌，其中以大肠杆菌最为常见，其次有肠球菌、绿脓杆菌等；厌氧菌感染也较为常见。 2.急性非结石性胆囊炎的病因 急性非结石性胆囊炎的病因尚不十分清楚，但本病易发生在严重创伤、烧伤等病情危重患者如重症感染等，长时间的全肠外营养(TPN)后也易并发此症。一方面患者由于缺乏胆囊收缩素(CCK)引起的胆囊节律性收缩而导致胆囊胆汁淤滞，黏稠的胆汁和胆泥可刺激胆囊壁上皮分泌前列腺素和白介素等炎症介质，使胆囊产生炎症、静脉和淋巴回流受阻、缺血和坏死；胆汁淤滞也有利于细菌感染和繁殖。另一方面，患者存在不同程度和不同时间的低血压和组织的低血流灌注，使得胆囊也受到一定的损害，如黏膜糜烂、胆盐浓度增高、胆囊壁受损。 二、病理 病变开始时胆囊管梗阻、胆囊肿大、压力升高、黏膜充血水肿、渗出增加，称为急性单纯性胆囊炎。若梗阻未及时解除或炎症未得到有效控制，病变将继续进展，波及胆囊壁全层出现囊壁增厚、血管扩张，甚至浆膜面也有纤维素和脓性渗出物，称为急性化脓性胆囊炎。如胆道梗阻仍未解除，胆囊压力持续增高、血管受压、血供受阻，引起胆囊缺血性坏疽，则成为坏疽性胆囊炎。坏疽胆囊常发生穿孔，多发生在胆囊底部和胆囊颈部，其中急性非结石性胆囊炎胆囊坏死和穿孔发生率较高。若病变过程中胆囊管的梗阻得以解除，炎症可逐渐消退，大部分组织恢复原来的结构。如炎症反复发作，胆囊壁纤维组织增生瘢痕化，胆囊黏膜消失呈慢性胆囊炎改变，甚至出现胆囊萎缩。急性胆囊炎时胆囊内的脓液可引发胆管炎和胰腺炎。急性胆囊炎因为结石压迫和炎症浸润，也可穿破至十二指肠等周围器官形成胆囊胃肠道内瘘，而使急性炎症症状迅速消退。 三、临床表现和辅助检查 1.症状 多数患者有胆囊结石病史，长期???腹胀、消化不良和肝区隐痛等胆囊疾病的表现。 急性发作的典型过程表现为突发的右上腹阵发性绞痛，常在饱餐和进食油腻后，或在夜间发作，疼痛可放射至右肩部、肩胛部和背部，伴恶心、呕吐和厌食等症状。如病变持续发展，疼痛可转变为持续性或阵发性加剧。急性非结石性胆囊炎患者的疼痛常被原发疾病、手术后疼痛或使用镇痛剂所掩盖，因而极易造成误诊甚至延误治疗。患者常有轻度的发热，通常无畏寒，如出现明显的寒战高热，表示病情已加重或已发生并发症，如胆囊积脓、穿孔等，或合并有急性胆管炎。因此病情危重、严重创伤、手术后和长期使用TPN的患者出现右上腹疼痛后又有不明原因的发热，应警惕是否存在急性非结石性胆囊炎。10 %～25％的患者出现轻度黄疸，可能由于胆色素通过受损的胆囊黏膜进入循环，或邻近炎症引起Oddi括约肌痉挛所致；若黄疸较重且持续，表示有胆总管结石合并感染的可能。 2.体征 右上腹存在不同程度的压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性。有些患者可扪及肿大且有触痛的胆囊。如炎症发展较慢或反复发生，大网膜可粘连包裹胆囊，形成边界不清、固定且有触痛的包块；如病变发展快，胆囊发生坏死、穿孔，则可出现弥漫性腹膜炎表现。