急性重症胆管炎手术前后治疗.docVIP

精品论文 参考文献 急性重症胆管炎手术前后治疗 杨光（黑龙江省哈尔滨市阿城区杨树乡中心卫生院 150030） 【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)35-0377-02 【关键词】 急性重症胆管炎 手术 治疗 急性梗阻性胆管炎是临床外科常见急腹症之一，由于基层医院所接受病员的文化素质、经济水平和乡区医院诊断水平不同，往往多以重症胆管炎收治院，直接影响病员的生命，如何采用积极有效的治疗，挽救病人生命，成为重要课题，现将我院近两年来收治的300例急性梗阻性胆管炎病人诊治情况分析如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组300例中，男174例，女126例；平均年龄46岁；就诊前黄疸持续时间3～7天，全部均有皮肤、巩膜黄染。上腹痛210例，畏寒发热280例，胆囊肿大240例。影像学诊断：B超提示胆总管扩张大于2．0cm 140例，gt;1．5cm 160例，确认胆石270例，胆道蛔虫28例，胰头癌2例。EPCR检查70例，除2例胰头癌外，其余均为胆总管结石。 1.2方法 除按救治休克的一般原则进行处理外，如大剂量广谱抗生素及抗厌氧菌药物的应用、纠正脱水、电解质紊乱及酸中毒、血管活性药物的应用、强心等，以改善微循环。还应根据引起休克不恢复的原因进行处理，如急性梗阻性化脓性胆管炎可行经皮肝穿刺肝胆管引流(PTCD)，以解除肝内高压、减轻毒血症。若为肝内脓肿除应用有效抗生素外，还应多次少量输血以提高抵抗力，静脉营养支持以维持正氮平衡，同时在B超引导下行穿刺抽脓或置管引流，待休克纠正病情稳定后，择期再次手术以解除肝内梗阻性病变。 2 结果 入院后24小时内手术解除梗阻270例，48小时内手术28例，7天内手术2例。24小时内手术成活268例，2例中毒性休克死亡；48小时内手术成活8例，3例肝肾衰死亡；7天内手术2例，1例死亡于肝肾衰。入院后全部进行持续注射氨苄青霉素、庆大霉素、灭滴灵。均进行清洁灌肠，部份病人进行胃管灌注全消化道清洗去污染，去污染用林格氏液8000ml加灭滴灵400ml，氯化钾6g。 3 讨论 急性胆管炎诊断在当今基层医院多数广泛运用 B超，胆道造影，生化检查，痫史和体征多能得到诊断，但对梗阻部位，性质的诊断有一定困难，由于CT的价格高不能广泛运用，ERCP、PTC在设备和技术操作中有一定困难，使部分病人不能接受。因此，我们不能忽视病史采集和全面体格检查，必要的生化和普通X线检查，往往能有效的明确梗阻性胆管炎诊断和鉴别诊断，根据情况再考虑作特殊检查，应该提出的是ERCP虽可提供一张完美的胆道X片，但由于检查本身有可能造成AOSC加重和发生。 治疗问题上，对抗生素使用上，梗阻性胆管炎外科脓毒症，致病菌的恒定敏感性。胆道梗阻，胆压不断增高，使有细胞损害，枯否细胞(KC)吞噬作用减弱，血胆屏障遭到破坏，肠道细菌移位，胆道化脓感染。多数胆道感染由类杆菌属和G-肠杆菌属引起，它们对氨苄青霉素、庆大霉素、甲硝唑、先锋霉素敏感，术前大剂量给予有效抗生素有利于控制感染，用持续注射法，有利于提高机体成活率和血及组织中细菌清除率，用全消化道去污染灌肠可减少肠道菌移位，减少AOSC发生。 支持治疗很重要，包括维持体液平衡；对感染性休克者，迅速扩充血容量，改善微循环灌注；补充感染时高代谢所需的热量和营养物质；注意保护和改善重要脏器的功能，防治多器官功能衰竭；合理使用抗生素。此时抗生素使用是属于治疗性的，有别于单纯胆囊切除术的预防性用药。抗生素使用应早(手术前3～5天)、多种抗菌药联合、覆盖需氧菌和厌氧菌，以求能达到最大限度地降低肝－胆区的细菌密度；同时，手术中和手术后应持续使用，直至胆汁培养获得细菌对药敏的结果，然后再有针对性地调整治疗用药方案。 治疗中要注意围手术期纠正水电解质失衡，由于梗阻胆管炎病人呕吐、厌食、高热等引起水电解质失衡。代谢性酸中毒及对肾功能影响，要尽早纠正，使病员能耐受手术。重视早期肝、肾功能保护，给能璧合剂、维C，保持尿量30ml～50ml／小时。 手术治疗问题，由于胆管阻塞继发胆管炎，胆压不断升高。经过早期快速的抗休克治疗，如果患者病情趋于稳定，即是实施胆道减压引流手术的有利时机且安全性相对较高;但是也不能过分强调完全纠正休克，以免病情急剧恶化而丧失手术时机;因为很多患者早期抗休克的治疗往往因胆道梗阻没有解除而达不到纠正的目的。胆道减压是急性梗阻性化脓性胆管炎手术治疗的最基本环节，胆道减压，可以通过开放的外科手术，也可以经内镜插管和经皮穿刺插管至胆管的方法实施；