成人胸椎结核外科治疗88 例临床体会.docVIP

精品论文 参考文献 成人胸椎结核外科治疗88 例临床体会 姚林明（陕西省结核病防治院 西安市 710105） 　　【摘要】回顾性分析我院成人下胸椎结核（Ｔ４－１０）的手术方法及疗效，探讨经胸腔入路和胸膜外入路治疗胸椎结核术式选择的适应症。方法：2010.3-2015.12 采用不同手术方法治疗成人胸椎结核患者８８例，术后平均随访２１月（１８－２４月）。Ａ组６８例，经胸腔入路病灶清除，植骨融合内固定术；Ｂ组２０例，经胸膜外入路病灶清除，植骨融合内固定术。结果：１．手术时间及出血量：手术时间：Ａ组２．５ｈＢ组３．５小时，出血量：Ａ组６００ｍｌ，Ｂ组１０００ｍｌ。２．随访８８例患者自体髂骨或肋骨植骨均骨性融合。结论：成人下胸椎结核的术式选择应根据患者一般状况，病变部位及范围而定，经胸腔入路创伤小，手术时间短，出血量少，如无胸腔粘连，肺部疾病导致肺功能差，难以耐受开胸手术的患者，可以优先选择经胸腔入路病灶清除，植骨融合内固定术。 　　【关键词】胸椎结核 外科治疗 手术方式 病灶清除术 植骨融合 内固定。 　　【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）5-0096-01 　　脊柱结核在肺外结核中发病率高，占骨与关节结核的50-60%， 其危害大，致残率高。[1] 脊柱结核中，腰椎发病率最高，胸椎次之，发病率高达39．6％左右。胸椎结核可导致椎体的破坏和椎旁脓肿形成，可致胸椎后凸畸形，压迫脊髓神经常合并截瘫，因此，胸椎结核较腰椎结核具有更大的危险性。 　　1. 方法2010 年3 月至2015 年12 月，我院手术治疗成人胸椎结核患者98 例，88 例下胸椎结核获得平均21 月(18-24 月) 随访。受累椎体节段T4-10。其中男性36 例，女性52 例，平均年龄46.5 岁(17-76 岁)。 　　病程2 月-2 年，平均13 月。1-2 个椎体患者76 例，3 椎体9 例，4 个椎体受累3 例。胸椎后凸畸形Cobb 角)lt;20deg;者61 例， 20deg; -45deg;者19 例，gt;45deg;以上者10 例。血沉平均70mm/h(20-120mm/h)，CT 或MRI 检查提示有椎旁脓肿85 例，明显死骨形成50 例，椎体塌陷，脊髓受压25 例。25 例脊髓受压患者按Frankei 分级，A 级4 例，B 级2 例，C 级5 例，D 级10 例。 　　2. 术前评估入院后完善术前检查及准备，行相关结核检查如结核抗体、蛋白芯片、T-spot、PCR、血沉、C 反应蛋白等相关检查, 一般检查如血、尿常规，肝肾功能，电解质检查，评估患者对抗结核药物耐受性，按早期、足量、规律、联合、全程的原则，术前给予联合用药( 异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素或阿米卡星或乙胺丁醇) 抗结核保肝治疗，积极营养支持，纠正患者一般状况。 　　3. 手术入路及方法3.1 经胸腔入路病灶清除、植骨融合内固定术。 本组68 例患者均采用气管插管全麻，侧卧位，均从骨质破坏重，脓肿明显侧进入，截除病变椎体中心对应肋骨，经肋床进入胸腔，胸膜烙断术后，将萎陷的肺以湿纱布包裹保护，牵向肺门，显露脊柱，以C 形臂定位病变椎体，注射器穿刺脓肿，确定病变部位后，纵行切开脓肿壁，钳夹、缝扎相应椎动脉，显露病变椎体，刮勺彻底清除脓腔内干酪样坏死组织、脓液、破坏椎间盘及死骨，以磨钻、咬骨钳清除坏死、增生、硬化骨至新鲜骨组织，取肋骨或同侧髂骨，矫正后凸畸形，修整植骨块后植骨，选择适当长度的胸椎前路钛钢板固定，反复冲洗术区及胸腔，术区撒链霉素( 术前需皮试，过敏者局部可以撒异烟肼)，探查无活动性出血，留置胸腔闭式引流管，逐层关闭胸腔。 　　3.2 经胸膜外入路病灶清除，植骨融合内固定术。 本组20 例患者亦采用气管插管全麻，侧卧位， 骨质破坏重脓肿较大的一侧在上。 以主要病变椎体为中心，上下各延长１个椎体，取脊柱旁纵形切口，旁距正中 ６ ～ ７ ｃｍ，长度超过固定椎体 １ 个椎的棘突，由骶棘肌旁入路确认病椎肋横突关节，常规肋骨横突切除方法切除部分肋骨及横突，推开胸膜显露病椎的侧前方进入病损区，吸净脓液、刮除干酪样物质和死骨及坏死间盘组织，彻底切除病变组织直至露出健康骨创面，并进行脊髓减压至硬膜囊前方。 　　4. 术后治疗及随访术后继续给予标准抗结核药物抗结核治疗方案:3HRZS(E,AKm)/6HREZ/12HRE，给予预防感染、止血、减轻脊髓水肿、补液支持治疗，术后2 周佩戴外固定支具下床活动，支具佩戴6 月，术后随访18-24 月，平均21 月。 　　结果:手术时间:A 组平均手术时间2.5 小时，B 组3.5 小时，手术出血量: 出血量A 组约600ml，B 组1000ml。 　　术后随访所有患者术后3 周，局部症状明显改善，