我对剖宫产术并发症的认识.docVIP

精品论文 参考文献 我对剖宫产术并发症的认识 李秀兰  内蒙包头土右旗医院(内蒙古包头01400) ［中图分类号］R719.8［文献标识码］A［文 章编号］1810－5734(2012)2-65-02 在剖宫产和阴道分娩两种分娩方式之间存在着一种失衡的状态。麻醉技术的 完善、剖宫产技术水平的不断提高、分娩过程的缩短、对产痛的恐惧等使许多女性主动放弃了阴道分娩的权利，导致剖宫产率的急聚上升，同时术中、术后的并发症也随之日益增多。恰当地掌握剖宫产的适应证以及如何预防和处理手术并发症也成为当前围生医学界研究的热点之一 。现将剖宫产术后并发症讨论如下： 1胎儿娩出困难 剖宫产手术的主要指征为难产、剖宫产再孕、臀位、胎儿窘迫。当胎头为枕后位进入骨盆较深，将胎头托至子宫切口上方是极其困难的，首先是术者将手进入骨盆和胎头之间的入路应慎重选择，往往子宫切口位于胎肩部的上方，此时应先向宫底部推胎儿的躯干，使胎体向上移动。取胎头的手最好从胎背与胎儿枕部的夹角中进入骨盆。当胎头与骨盆紧紧地嵌顿难以进入时，可自宫腔取出胎足，让胎儿按臀位机转娩出，但胎儿要在宫内进行翻转，极易产生子宫切口裂伤。而麻醉效果差、切口过小，胎头高浮时，也易发生出头困难。当胎头为正枕前位，尤其术者取仰伸的胎头时，手指没有枕骨或顶骨隆突作为支点翘起胎头，也常常发生出头困难。出头时间过长或脐带挤压于胎头与宫壁之间造成新生儿窒息，必要时可使用产钳协助娩出胎儿。疤痕子宫切口弹性差、胎儿窘迫急诊手术时切口不够充分也常会引起出头困难。子宫肌壁厚，弹性差，胎儿过小时也常常会发生胎儿娩出困难。  2剖宫产手术后大出血 剖宫产手术中发生产后出血的主要原因是子宫收缩乏力，除了使用宫缩剂外，迅速缝合切口，恢复子宫的完整性，也是减少出血的有效手段。如子宫切口延裂，可伤及两侧子宫动、静脉，造成产后大出血。手术操作粗暴、相互配合欠协调、胎头深固，子宫切口撕裂可达81.19%。有时会出现子宫切口边缘不齐，部分组织回缩缝合时未达全层，以至止血不完全，术后出现阴道或腹腔内出血。临床表现常因漏缝的部位不同而异。子宫切口裂伤顶端的部分子宫内膜及深肌层漏缝、血管回缩，而表面有浅肌层及子宫浆膜层覆盖导致出血自阴道持续流出。如裂伤严重可将子宫于胎盘娩出后，搬出腹壁进行切口外缝合，此时解剖关系清楚，如有宫缩乏力或其他裂伤时，可迅速处理，减少出血。对于子宫极度旋转或由于防止发生体位性低血压使患者体位倾斜时，应在摆正子宫位置后再切开子宫，防止发生切口向一侧延裂，引起出血，对于畸形子宫应看清解剖关系后，再进行操作。在手剥胎盘时动作严禁粗暴，手法正确，避免子宫损伤。术后因宫口关闭或子宫过度屈曲可导致宫腔积血，甚至子宫卒中。 3器官损伤 3.1肠管损伤：剖宫产手术造成肠管损伤常见于盆腹腔手术后或炎症造成的肠管粘连；或因产程所致肠管胀气，在剖宫产手术开腹时将菲薄的肠壁误认为腹膜而被切开；或在剖宫产手术中尤其在缝合延裂的子宫切口时，缝合到阔韧带后方的肠管上；或在关腹缝合腹膜筋膜时于切口上缘缝带上肠管。 3.2膀胱损伤：常见于腹膜外剖宫产时分离膀胱层次有误；或因子宫上下段联合组切口剖宫产时，伤口延裂至膀胱；或者由于子宫下段拉长，加之排尿不畅，膀胱位置随之上升切开腹膜时误伤。剖宫产术后再孕时，子宫切口瘢痕与膀胱粘连，分离困难，缝合时误缝膀胱，术后10天左右出现子宫膀胱瘘，导致晚期子宫切口感染，出血通过瘘道流向膀胱，临床表现为大量血尿及阴道出血，再次手术时发现膀胱与子宫切口相通。为避免剖宫产术时的膀胱损伤，应尽量避免子宫上下段联合纵切口，分离或下推膀胱时层次要清楚，如发现局部组织粗糙、血管较易渗血应考虑到层次有误，有可能已达膀胱浅肌层，应停止操作，重新辨认周围的解剖关系。 3.3子宫切口缝合错误：将向前隆起的子宫下段后壁当作切口上缘与切口下缘缝合在一起；由于子宫畸形时解剖关系不清，术中在切除子宫不全横、斜隔后将切缘与子宫切口的切缘缝合在一起。 4胎儿损伤 4.1骨折：锁骨骨折多见于胎儿前肩娩出时不够充分，使锁骨与子宫切口上缘发生受力关系，导致骨折。股骨骨折常发生于臀位分娩时，未按分娩机转助娩。尤其在娩出单臀产式时，在牵拉胎体时应向胎儿的躯干部受力，如相反则可能发生股骨骨折。如胎体已入盆，在娩出胎儿腿部时应避免使胎儿的股骨与骨盆出口形成角度，发生骨折。肱骨骨折多见于横位或臀位手术中上肢首??从切口处露出，或将上肢误认为下肢取出，不能回纳，造成骨折。颅骨骨折，由于胎头深固定或枕位异常，胎头娩出困难，术者在胎头某处用力过度所致。